■文／葛斯慶

作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市醫(yī)療保險資金管理局

國務(wù)院第117 次常務(wù)會議通過的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），將于 2021 年5 月1日起施行。《條例》立足于基金安全管理、高效利用，旨在健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作體制、機制，指明了醫(yī)保基金監(jiān)管工作方向。《條例》的出臺，彰顯醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，廣大醫(yī)保工作者因此也要刷新關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的思維。

由單純基金監(jiān)管 向“三醫(yī)”聯(lián)動改革邁進

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的安全使用涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多，但是從以往的實踐看，醫(yī)保基金監(jiān)管對“供方”監(jiān)管并不充分?！稐l例》的發(fā)布表明，醫(yī)?；鸨O(jiān)管已不僅僅限于對“錢”的管理，更大意義上，醫(yī)保基金監(jiān)管將成為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革成功的基礎(chǔ)和抓手。

首先，基金監(jiān)管是醫(yī)療保障持續(xù)發(fā)展的保證。醫(yī)療保障的主要目的是減輕人民因疾病而造成的經(jīng)濟壓力，維護公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。只有切實做好基金監(jiān)管，確?；鸢踩透咝褂?，才能確保醫(yī)保制度可持續(xù)地維護人民健康。其次，基金監(jiān)管是推動醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)改進的杠桿。隨著覆蓋全民醫(yī)療保險制度的建立，醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)療和醫(yī)藥最大的“購買者”。持續(xù)深入做好基金監(jiān)管，能促進醫(yī)藥機構(gòu)降低成本、提高服務(wù)效果。最后，基金監(jiān)管是影響參保人員就醫(yī)的“推手”。通過監(jiān)督基金在不同級別醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)品時執(zhí)行不同報銷政策，促進參保人員在接受醫(yī)療服務(wù)時根據(jù)承擔費用作出相應(yīng)的選擇，有利于推動分級診療與有序就醫(yī)。

由經(jīng)驗性監(jiān)管轉(zhuǎn)向法制化監(jiān)管

《條例》以促進人民健康、強化醫(yī)療保障服務(wù)為根本出發(fā)點，對醫(yī)保基金監(jiān)管工作進行了全面設(shè)定。

體現(xiàn)依法行政?！稐l例》第一條規(guī)定，監(jiān)管工作的根本目標是保障基金安全、讓基金可以有效使用，同時維護參保人員醫(yī)療保障的合法權(quán)益。在制度建設(shè)上，一方面對基金使用相關(guān)主體的職責進行了明確，另一方面對行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定，還對醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門的協(xié)作進行了安排。在醫(yī)藥機構(gòu)管理上，進一步完善和細化協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，加強監(jiān)督管理，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任，并強調(diào)按照服務(wù)協(xié)議約定及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。在監(jiān)管形式上，明確實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，組織開展專項檢查、聯(lián)合檢查，建立信用管理等多種監(jiān)管形式。在依法行政上，規(guī)范和明確了醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的措施及程序。

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明確監(jiān)管層級?！稐l例》遵循合法、安全、公開等原則，對醫(yī)保基金監(jiān)管工作實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合?！稐l例》所確定的保障基金安全，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)、藥店等藥品經(jīng)營單位規(guī)范服務(wù)行為，合理使用醫(yī)?；鸬目偰繕耍浞煮w現(xiàn)了黨和國家對基金安全的高度重視。國務(wù)院從保障水平與經(jīng)濟社會水平相適應(yīng)的方面考慮，明確了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作管理體制：國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作；國務(wù)院其他有關(guān)部門、縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門，在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。醫(yī)?；鸸芾眢w制旨在解決原管理體制下監(jiān)管覆蓋不全面、職責分散的弊端，有助于保障醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作高效開展。

提高法律效力?！稐l例》完善并強化了醫(yī)保基金監(jiān)督機制，創(chuàng)新了醫(yī)保基金監(jiān)管模式。《條例》從醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作融入醫(yī)藥服務(wù)過程出發(fā)，不僅對醫(yī)?；鹗褂梅秶隽艘?guī)定，而且明確要求定點醫(yī)藥機構(gòu)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作。上述規(guī)定的確立，為醫(yī)保基金規(guī)范地發(fā)揮作用提供了自律機制。從制度設(shè)計而言，《條例》的這一規(guī)定開辟了行業(yè)自主監(jiān)督空間，既拓展了監(jiān)督覆蓋面和增強了監(jiān)督深度，又減輕了監(jiān)管部門工作負擔，起到了小制度撬動大工作的效果。同時，《條例》規(guī)定了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的系統(tǒng)性監(jiān)督機制，具體體現(xiàn)在：明確了醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等基金使用相關(guān)主體的職責，建立了各級醫(yī)療保障行政部門和政府其他有關(guān)部門分工協(xié)作的工作機制，細化了不同違法主體、不同違法行為的法律責任。系統(tǒng)性監(jiān)督工作機制的確立，旨在確保醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作過程的規(guī)范性，確保監(jiān)督工作合法、合規(guī)、有效。此外，《條例》創(chuàng)新了醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作模式，明確了對醫(yī)保基金進行全面監(jiān)督和重點檢查的工作方針，提出根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素確定檢查重點。

由普通監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)性監(jiān)管

醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)要嚴格執(zhí)行《條例》，著力完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作制度，規(guī)范工作流程，積極推進醫(yī)保智能監(jiān)控的實施。

完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作責任制。醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)問題的根本原因在于基金管理制度沒有得到執(zhí)行，相關(guān)工作人員沒有切實肩負起基金監(jiān)管責任。鑒于此，應(yīng)從強化責任入手，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作責任體系，明確并規(guī)范實施不同責任主體在醫(yī)保基金使用、監(jiān)管方面應(yīng)承擔的工作責任以及工作失職時應(yīng)承擔的結(jié)果責任，以此來發(fā)揮責任機制對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的保障作用。在界定責任時，應(yīng)以涉及基金支出崗位的職責梳理為中心開展風險評估，明確重點責任環(huán)節(jié)與責任追究辦法。

嚴格規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。為確保基金監(jiān)督嚴格、準確、高效，《條例》對監(jiān)督檢查措施、人員和處理等方面作了明確規(guī)定，為醫(yī)保基金全鏈條監(jiān)管提供支撐，形成監(jiān)管閉環(huán)。為監(jiān)督執(zhí)法過程，《條例》規(guī)定開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查時檢查人員不得少于2 人，且應(yīng)當出具執(zhí)法證件。在監(jiān)督檢查過程中，定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對其暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。在作出行政處罰或者行政處理決定前，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當告知當事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。另外，《條例》著眼于構(gòu)建行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制，確立了大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、根據(jù)風險評估主動檢查、鼓勵舉報投訴、購買第三方服務(wù)等監(jiān)管手段。監(jiān)管手段多管齊下，解決了單一依靠醫(yī)保行政、經(jīng)辦監(jiān)管人員不足、熟人社會干擾影響大的缺陷，創(chuàng)造了良好的醫(yī)保基金監(jiān)管工作氛圍。

積極推進醫(yī)保智能監(jiān)控。醫(yī)保智能監(jiān)控能通過系統(tǒng)設(shè)定的閾值、規(guī)則，對醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行分析和監(jiān)督。醫(yī)保智能監(jiān)控可以實現(xiàn)對醫(yī)藥服務(wù)和費用結(jié)算的全過程監(jiān)管，做到事前提醒、事中控制和事后審查，既減輕了醫(yī)保監(jiān)管部門人員不足的現(xiàn)實困難，又能及時準確發(fā)現(xiàn)基金安全風險。鑒于此，《條例》明確規(guī)定，醫(yī)保行政部門應(yīng)加強與有關(guān)部門的信息交換及共享，創(chuàng)新監(jiān)管方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一的高效、兼容、便捷和安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)，對醫(yī)保大數(shù)據(jù)進行實時動態(tài)智能監(jiān)控。同時醫(yī)保行政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)?；痫L險評估、醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)控、舉報投訴線索等，先確定檢查重點，然后組織開展專項檢查。實施醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控，首先要建立統(tǒng)一的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)平臺、統(tǒng)一醫(yī)保數(shù)據(jù)編碼，為實現(xiàn)數(shù)字檔案的共享、比較建立基礎(chǔ)。其次，健全醫(yī)保智能監(jiān)控監(jiān)管體系，明確省、市、縣三級數(shù)據(jù)管理使用權(quán)限、監(jiān)控職責和工作流程，明確醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門具體協(xié)作機制。最后，切實加強醫(yī)保智能監(jiān)管隊伍建設(shè)，安排既熟悉醫(yī)保政策又熟悉醫(yī)藥知識的工作人員負責智能監(jiān)控，確保監(jiān)控規(guī)則符合醫(yī)療工作實際?！?/p>