楊震宇 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院二部內(nèi)分泌科 154002

Graves病(GD)為自身免疫性甲狀腺疾病，可同時伴有彌漫性甲狀腺腫、高代謝癥候群、眼突等，數(shù)據(jù)顯示，GD每年發(fā)病率約為14/10萬，且多發(fā)于女性群體[1]。臨床上目前一般予以抗甲狀腺類藥物(ATD)治療GD，其中甲巰咪唑可迅速控制病情，恢復(fù)甲狀腺功能，但單一用藥存在復(fù)發(fā)率高的缺陷，為減少復(fù)發(fā)，臨床上提倡聯(lián)合左旋甲狀腺素治療。有研究發(fā)現(xiàn)，血清25羥維生素D[25(OH)D]、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)參與GD的發(fā)生、發(fā)展，且其表達水平與病情嚴重程度、復(fù)發(fā)風險息息相關(guān)[2]。本文主要探討甲巰咪唑聯(lián)合左旋甲狀腺素治療Graves病的效果及對血清25(OH)D、sICAM-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月收治的80例GD患者作為觀察對象。納入標準：(1)經(jīng)臨床高代謝癥狀、甲狀腺超聲、甲狀腺功能指標等檢查確診，且符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[3]中有關(guān)GD的診斷標準；(2)甲狀腺輕中度腫大；(3)知情同意。排除標準：(1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺瘤；(2)GD病以外原因所致甲亢者；(3)合并甲亢性心臟病、心房顫動者；(4)合并重要臟器功能異常、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、其他內(nèi)分泌疾病者；(5)妊娠。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40例。觀察組：男9例，女31例；年齡18～80歲，平均年齡(36.03±9.09)歲；病程1～13個月，平均病程(6.12±0.84)個月。對照組：男10例，女30例；年齡18～80歲，平均年齡(37.10±9.14)歲；病程1～12個月，平均病程(6.09±0.82)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 兩組均給予甲巰咪唑(北京市燕京藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H11020440，規(guī)格：5mg)治療，起始劑量為20mg，2次/d，維持4～6周后，即甲狀腺功能基本恢復(fù)后，觀察組給予甲巰咪唑20mg，1次/d，同時加用左旋甲狀腺素(德國Berlin-Chemie AG生產(chǎn)，批準文號：注冊證號 H20150355，規(guī)格:50μg)100μg，1次/d，至16周末調(diào)整劑量為甲巰咪唑10mg，1次/d，左旋甲狀腺素100μg，1次/d，至48周末進入停藥準備階段，調(diào)整劑量為甲巰咪唑5mg，1次/d，左旋甲狀腺素50μg，1次/d，治療至52周末。對照組給予甲巰咪唑20mg，2次/d，并視每周復(fù)查甲狀腺功能情況逐漸下調(diào)劑量，維持期予以10mg，1次/d，口服。兩組療程均為12個月。

1.3 觀察指標 (1)療效評定標準：顯效：突眼、甲狀腺腫大等臨床癥狀消失，甲狀腺功能指標恢復(fù)正常，停藥后3個月之內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：突眼、甲狀腺腫大等臨床癥狀明顯消失，甲狀腺功能指標得以改善，停藥后3個月之內(nèi)無復(fù)發(fā)；無效：突眼、甲狀腺腫大等未見緩解，甚至加重。(2)實驗室檢查：治療前后，采集兩組空腹靜脈血5ml，2 500r/min離心15min，取血清，采用化學發(fā)光法檢測促甲狀腺激素(TSH)、25(OH)D水平，酶聯(lián)免疫法檢測sICAM-1水平。(3)不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率：包括皮疹、胃腸道不適、白細胞減少、肝功能損傷等。停藥后隨訪6個月統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率為97.50%，高于對照組的70.00%(χ2=11.113，P=0.000<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組血清TSH、25(OH)D、sICAM-1水平比較 治療后，兩組血清TSH、sICAM-1均較治療前降低，25(OH)D均較治療前提升，且觀察組血清TSH、sICAM-1水平低于對照組，25(OH)D水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清TSH、25(OH)D、sICAM-1水平比較

2.3 兩組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

GD為臨床最常見的甲亢類型，發(fā)病機制主要與固有免疫、適應(yīng)免疫密切相關(guān)。ATD是治療初診GD的首選治療方案，其中又以甲巰咪唑為常用藥物，其作用機制為通過抑制甲狀腺濾泡細胞合成分泌甲狀腺激素，從而降低血清甲狀腺激素水平，并解除對TSH的抑制。此外，甲巰咪唑具有一定免疫抑制作用，能夠減輕甲狀腺內(nèi)淋巴細胞浸潤，下調(diào)甲狀腺自身抗體水平，并縮小甲狀腺體積，但其停藥后較易復(fù)發(fā)。

左旋甲狀腺素片屬于四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，是通過人為合成獲得，在予以甲巰咪唑治療GD時聯(lián)用左旋甲狀腺素片，可增加機體外源性甲狀腺素，其可作用于B淋巴細胞，對甲狀腺刺激性抗體的生成起到抑制作用。此外，還可穩(wěn)定下丘腦—垂體—甲狀腺軸，確保TSH持續(xù)處于較低水平，舒緩TSH對甲狀腺組織的刺激性，對病情起到進一步緩解效果。本文結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，與既往文獻[4]報道一致?？紤]是因為甲巰咪唑聯(lián)合左旋甲狀腺素治療發(fā)揮協(xié)同增效作用有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，TSH對自身抗體產(chǎn)生存在一定刺激作用，TSH高表達可刺激自身免疫應(yīng)答、增加GD復(fù)發(fā)率，故而建議將其控制于一個相對受抑制狀[5]。維生素D在血液循環(huán)中以25(OH)D形式表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，維生素D可調(diào)節(jié)機體免疫，并通過影響免疫狀態(tài)參與GD發(fā)生與發(fā)展[6]；雷藝等[7]的研究證實，血清25(OH)D水平在GD患者中呈低表達，且與GD的嚴重程度呈負相關(guān)。sICAM-1為免疫超家族細胞因子，可介導細胞黏附、抗原識別、補體結(jié)合等功能；李寧等[8]的研究證實，血清ICAM-1在GD患者中呈高表達，且與復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)。本文結(jié)果顯示，觀察組血清TSH、sICAM-1水平及復(fù)發(fā)率低于對照組，25(OH)D水平高于對照組。表明，甲巰咪唑聯(lián)合左旋甲狀腺素治療可進一步改善GD患者病情、降低復(fù)發(fā)風險。

綜上所述，甲巰咪唑聯(lián)合左旋甲狀腺素治療Graves病的效果確切，可進一步提升總有效率，下調(diào)血清TSH、sICAM-1水平，并上調(diào)25(OH)D水平，降低復(fù)發(fā)風險，值得推廣。