胡曉華 鄧 旺 魏忠強(qiáng) 鄧 勇

（1.巫溪縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 405809；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400010）

肺炎是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，隨著抗生素在臨床治療中的廣泛使用，使得臨床死亡率下降。但是由于病原體變異耐藥，新生病原體的出現(xiàn)等，均為臨床治療帶來前所未有的挑戰(zhàn)[1]。既往研究表明，急性呼吸道感染性疾病近十幾年不斷增加，新的感染性疾病不斷出現(xiàn)，由于細(xì)菌、病毒等病原體基因的變異，導(dǎo)致其不能有效治療或發(fā)生傳染性強(qiáng)、病死率高的肺炎，仍有部分難以確定原因的“不明原因肺炎”或“傳染性肺炎”發(fā)病機(jī)制尚未闡明，導(dǎo)致臨床治療難度較大，嚴(yán)重危害人類健康[2-3]。積極采取有效的措施干預(yù)治療對改善患者預(yù)后具有重要的意義。本研究以重癥肺炎、普通肺炎為研究對象，探討重癥肺炎基因多態(tài)性檢測及救治策略，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取巫溪縣人民醫(yī)院2018年5月至2020年3月重癥肺炎患者76例設(shè)為觀察組，另選取同期治療的普通肺炎患者59例設(shè)為對照組，回顧性分析兩組患者臨床資料。觀察組男性45例，女性31例；年齡42～74歲，平均年齡 （59.39±6.32）歲；病程1～7 d，平均病程 （3.32±0.26）d；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平 均BMI （23.23±2.61） kg/ m2；合并癥：高血壓5例，糖尿病7例，高脂血癥6例。對照組男性34例，女性25例；年齡39～75歲，平 均 年 齡 （60.13±6.33）歲；病 程1～8 d，平 均病 程 （3.36±0.29）d；BMI 17～27 kg/m2，平 均BMI （23.07±2.57）kg/m2；合并癥：高血壓3例，糖尿病4例，高脂血癥4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合《內(nèi)科學(xué)》（第7版）[4]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：患者需要機(jī)械通氣，膿毒性休克需要應(yīng)用血管加壓素。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次；血氧分壓（PaO2）/吸入氧氣濃度（FiO2），即氧合指數(shù)≤250；多肺葉浸潤，意識模糊、定向力障礙；高尿素血癥 （尿素氮≥7.1mmol/L）；感染致白細(xì)胞減少 （周圍血WBC＜4×109/L）；血小板減少 （PLT＜100×109/ L）；低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。符合主要標(biāo)準(zhǔn)1條或3條次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診；對照組符合《內(nèi)科學(xué)》（第7版）[4]中普通肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者均經(jīng)X線CT檢查確診；②均能完成生化指標(biāo)、肺功能測定，且患者均耐受；③具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、血液系統(tǒng)疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；②嚴(yán)重肝腎功能異常、抗生素等藥物過敏史者；③凝血功能異常、惡性腫瘤者。本研究經(jīng)巫溪縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 標(biāo)本采集：采集兩組患者入院后次日外周空腹血3 mL，轉(zhuǎn)速4 500 r/min，35 min離心，血清分離后放置在低溫下，備用。檢測方法：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定兩組血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 （ACE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10 （IL-10）水平。 基因多態(tài)性測定：①建立常見病原微生物的核酸引物庫。迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的各種病毒、細(xì)菌等微生物的基因序列已在Genbank里公布，借助該平臺能查出常見病原體的基因序列，如：流感病毒、SARS、登革熱、禽流感、亨德拉病毒及漢坦病毒肺綜合征及艾滋病等，采用Primer Premier5.0 DEMO設(shè)計(jì)軟件設(shè)計(jì)相應(yīng)的引物，建立常見病原微生物的引物庫[5]。②常見病原微生物的篩選。將引物庫內(nèi)的各種引物根據(jù)順序完成標(biāo)本中脫氧核糖核酸（DNA）、核糖核酸（RNA）進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增，如能獲得相應(yīng)的DNA活RNA片段，則為已經(jīng)明確的病原體感染，能為臨床治療提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)病原學(xué)上疾病治療，及時(shí)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防止疾病的流行爆發(fā)；對于PCR難以擴(kuò)增出相應(yīng)片段的標(biāo)本完成基因測序。③對篩選后的標(biāo)本進(jìn)行基因測序并與Genbank中數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。對于患者的標(biāo)本篩選難以明確，則應(yīng)對該類患者進(jìn)行暫時(shí)隔離，同時(shí)對其標(biāo)本完成基因測序，并將測定獲得的結(jié)果與Genbank數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，觀察樣本與數(shù)據(jù)庫中存在的差異，判斷該病原體是否為新的種類或由原有病原體變異獲得。④采用實(shí)時(shí)熒光PCR技術(shù)測定兩組Toll樣受體-4（TLR-4）基因啟動子-229Gly、ACE-基因啟動子-276Gly、TNF-α基因啟動子-238G/A、IL-10基因啟動子-1082A/G多態(tài)性，并將測得的結(jié)果采用DNA Starla-sergene軟件進(jìn)行對比、檢索，并進(jìn)行比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多態(tài)性規(guī)律、易感性與疾病預(yù)后的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo) ①生化指標(biāo)：記錄并比較兩組ACE、TNF-α、IL-10水平；②基因多態(tài)性：記錄并比較兩組Toll樣受體-4（TLR-4）、ACE、TNF-α、IL-10基因多態(tài)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用[例 （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用 （）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ACE、TNF-α、lL-10水平比較 觀察組患者ACE、TNF-α、IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者ACE、TNF-α、lL-10水平比較 （）

表1 兩組患者ACE、TNF-α、lL-10水平比較 （）

注：ACE：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 ；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白細(xì)胞介素-10 。

組別 例數(shù) ACE（ng/mL）TNF-α（pg/mL）IL-10（pg/mL）觀察組 76 18.68±2.31142.39±11.4318.55±3.23對照組 59 5.23±1.0 59.74±5.61 10.21±1.54 t值 7.392 5.671 9.482 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩 組 患 者TLR-4-229、ACE-276、TNF-α-238、lL-10-1082基因型比較 兩組患者TNF-α等位基因-238G/A基因型GG、GA+AA比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；觀察組TLR-4等位基因 229Gly基因型AA，ACE276Gly基因型TT及IL-10等位基因1082A/G基因型AA比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者TLR-4-229Gly、ACE-276Gly、TNF-α-238G/A、lL-10-1082A/G多態(tài)性基因型比較[例（%）]

3 討論

基因多態(tài)性也叫遺傳多態(tài)性，指在某一個(gè)生物群體中，同時(shí)或者經(jīng)常存在的兩種，或者多種不連續(xù)變異的基因。細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)基因的變異會導(dǎo)致機(jī)體對特定類型病原體易感性增加，從而加重病情，嚴(yán)重者將會發(fā)展為膿毒性休克。但是，基因多態(tài)性也決定個(gè)體對治療的反應(yīng)，影響治療有效性。因此，加強(qiáng)基因多態(tài)性的研究將有助于及時(shí)、盡早發(fā)現(xiàn)肺炎易感患者及腫脹肺炎高危者，通過研究基因調(diào)控的某些因子的變化，能阻斷或增加某些基因的表達(dá)，從而達(dá)到疾病治療的目的[6]。本研究中，觀察組ACE、TNF-α、IL-10水平高于對照組（P＜0.05），均起到調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)強(qiáng)度的作用；兩組患者TNF-α-基因啟動因子238G/A位點(diǎn)基因型GG、基因型GA+AA比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），表明TNF-α-基因啟動因子238G/A多態(tài)性與肺炎嚴(yán)重程度不具有相關(guān)性；觀察組TLR-4-基因啟動因子229Gly位點(diǎn)基因型AA，ACE基因啟動因子276Gly基因型TT及IL-10-基因啟動因子1082A/G基因型AA均高于對照組（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，重癥肺炎患者伴有明顯的基因多態(tài)性變化，能為臨床治療提供參考依據(jù)。

為了提高重癥肺炎患者治療效果，應(yīng)針對基因多態(tài)性采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)，具體如下：①抗感染治療策略。針對重癥肺炎的特點(diǎn)，采用大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在抗生素使用中提出新的觀點(diǎn)、新的治療策略。加強(qiáng)患者基因多態(tài)性篩查，加強(qiáng)肺炎流行病學(xué)調(diào)查及病原體監(jiān)測，建立適合患者的抗感染治療策略[7]；②呼吸機(jī)支持策略。針對重癥肺炎患者的臨床表現(xiàn)、疾病特點(diǎn)等，給予呼吸支持干預(yù)，合理、科學(xué)使用機(jī)械通氣，根據(jù)患者恢復(fù)調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，掌握好患者撤機(jī)技術(shù)，降低呼吸機(jī)治療引起的并發(fā)癥；③通氣策略。在患病過程中不同原因引起的呼吸衰竭會導(dǎo)致患者存在明顯的病理、生理的差異性[8]。因此，通氣治療前應(yīng)完善有關(guān)檢查，評估患者的身體狀態(tài)，合理的適應(yīng)通氣治療干預(yù)，并完成相關(guān)參數(shù)的測定。

綜上所述，TLR-4、ACE、TNF-α、IL-10在重癥肺炎患者中呈高表達(dá)，加強(qiáng)其多態(tài)性測定反映患者疾病嚴(yán)重程度，給予救治對策干預(yù)有助于改善患者肺功能水平，能獲得良好的治療預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低死亡率。