金 鑫

陜西省寧強(qiáng)縣醫(yī)保局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障經(jīng)辦中心 陜西 漢中724400

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式概述

1.醫(yī)療費(fèi)用后付制改為醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制。后付制主要是依據(jù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)。這種醫(yī)保支付方式是最為傳統(tǒng)的,也是之前應(yīng)用最為廣泛的。病人接受了各種醫(yī)療服務(wù)后,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照患者所接受的服務(wù)項(xiàng)目(如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品和護(hù)理等)和接受服務(wù)的數(shù)量的單據(jù)去進(jìn)行報(bào)銷,所得的償付費(fèi)用的數(shù)額與服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量和服務(wù)價(jià)格直接掛鉤[1]。

依據(jù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)的方式優(yōu)勢(shì)是十分明顯的,這種方式操作簡(jiǎn)單,易于推廣,并且病人可選擇的醫(yī)療服務(wù)具有較大的空間,病人的需求易得到滿足。

醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制則主要是指按病種進(jìn)行付費(fèi)。按病種付費(fèi)是以國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)將疾病按不同標(biāo)準(zhǔn)(如診斷,年齡,性別等)分為不同小組[1]。同組之中又根據(jù)病情的輕重,并發(fā)癥的診斷情況等,同時(shí)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)劃分更詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用,并且按照這一標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療費(fèi)用提前支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種方式為病人提供了便利,減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)避免了醫(yī)療資源的濫用,節(jié)省了醫(yī)?；?。

2.單一支付方式改為混合支付方式。不論哪種醫(yī)保基金支付方式,都是優(yōu)勢(shì)和缺陷并存的,在不同的發(fā)展時(shí)期選擇更為合理的支付方式是非常重要的。例如體檢費(fèi)用可選擇按項(xiàng)目支付的方式,而社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)防保健則可以選擇總額預(yù)付制,急危重癥的治療制度可以選用DRGs-PPS(診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)制度),即在DRGs分組的基礎(chǔ)上,通過(guò)科學(xué)的測(cè)算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法[1]。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式的作用

1.拓展收入增加渠道。醫(yī)保基金支付方式改革之后取消了藥品和醫(yī)用耗材的加成,這就意味著以往那種依靠藥品利潤(rùn)來(lái)獲得醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的方式逐漸退出歷史舞臺(tái)了。這樣一來(lái)醫(yī)院之前的合理收入就大大減少,但是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的補(bǔ)償率還存在較大的缺口,僅僅依靠財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)償也不是長(zhǎng)久之計(jì),而且醫(yī)院還需在不斷增加運(yùn)營(yíng)成本的條件下完成患者的醫(yī)療服務(wù)。種種形勢(shì)之下,醫(yī)院必須要尋求增收和節(jié)支的辦法,來(lái)達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用,科學(xué)配置醫(yī)療資源,創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)管理模式的目標(biāo)。

2.推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制改革。醫(yī)保制度變革將會(huì)突出支付方式中經(jīng)濟(jì)杠桿作用,激發(fā)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院積極性,將醫(yī)療服務(wù)管理重心放置在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、降低浪費(fèi)、內(nèi)部控制成本方面[2]。醫(yī)保支付方式的變革在無(wú)形中推動(dòng)著醫(yī)院內(nèi)部控制的改革,促使醫(yī)院將重點(diǎn)放在醫(yī)保業(yè)務(wù)預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)工作上,對(duì)醫(yī)院發(fā)展所需資金來(lái)源進(jìn)行合理預(yù)算,并引入精細(xì)化內(nèi)部控制手段,提高控制效率,降低內(nèi)部運(yùn)行成本,從而推動(dòng)醫(yī)院管理規(guī)范化,保證醫(yī)院的收入。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式改革的策略

1.確保醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療成本。醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母镏?要求醫(yī)院同步進(jìn)行供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性改革,醫(yī)院要致力于提升醫(yī)保管理成效,可通過(guò)降低成本、補(bǔ)齊短板的方式進(jìn)行,重點(diǎn)針對(duì)供給結(jié)構(gòu)、方式和質(zhì)量進(jìn)行變革。在這個(gè)過(guò)程中,可充分借助績(jī)效考核的導(dǎo)向和激勵(lì)作用,促使醫(yī)務(wù)人員不斷提升自我專業(yè)技能水平,尤其是在疑難雜癥和急危重癥方面,更要不斷進(jìn)行業(yè)務(wù)強(qiáng)化,提升診療水平和質(zhì)量。借助當(dāng)前先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和項(xiàng)目來(lái)不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,摒棄傳統(tǒng)的“大處方、大檢查”等非必要行為,以控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)[2]。

2.完善醫(yī)院內(nèi)部成本核算和成本管理。在醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中,按病種支付的轉(zhuǎn)變成為了財(cái)務(wù)內(nèi)控的重中之重,同時(shí)也是一個(gè)很大的難點(diǎn)。尤其是在國(guó)家醫(yī)保藥品目錄推行的背景下,醫(yī)院可通過(guò)加強(qiáng)成本核算和成本控制管理來(lái)防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),但要與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)范圍和服務(wù)項(xiàng)目相結(jié)合,針對(duì)不同病種產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和報(bào)銷范圍要做出明確界定,以醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范為準(zhǔn)則,對(duì)報(bào)銷費(fèi)用和比例實(shí)施精準(zhǔn)管理。由此可見(jiàn),成本核算要以醫(yī)院規(guī)模和醫(yī)療水平為基礎(chǔ),合理控制患者住院情況,并建立完備的住院服務(wù)制度,嚴(yán)格依照相關(guān)定價(jià)實(shí)施成本控制以及合理配置有限醫(yī)療資源,滿足患者的正常醫(yī)療需求。

另外,成本核算中要保證核算基數(shù)的統(tǒng)一性,就需要將醫(yī)院現(xiàn)有的成本作為核算基礎(chǔ),針對(duì)不同病種所產(chǎn)生的服務(wù)成本實(shí)施加權(quán)平均控制。并且,成本核算數(shù)據(jù)的修訂管理也是至關(guān)重要的,其有助于網(wǎng)絡(luò)化分組標(biāo)準(zhǔn)實(shí)效性的充分發(fā)揮,從而有力地保障了醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制數(shù)據(jù)的正確和完整統(tǒng)一。

3.深入了解改革目標(biāo)與意義。醫(yī)?；鹬Ц斗绞降淖兏镏苯訉?duì)醫(yī)院產(chǎn)生了重大的影響。傳統(tǒng)的醫(yī)?；鹬Ц斗绞綖楹蟾吨?即患者在治療疾病時(shí)要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用,之后在出院結(jié)算并確保醫(yī)療信息真實(shí)準(zhǔn)確后,醫(yī)保機(jī)構(gòu)才會(huì)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核算,并支付醫(yī)?；稹６t(yī)保支付方式改革之后,后付制變?yōu)榱祟A(yù)付制,這一轉(zhuǎn)變使得醫(yī)療費(fèi)用的核算和控制更為精準(zhǔn),大大提升了醫(yī)院結(jié)算的效率,內(nèi)控成本得以降低,便于醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的全面動(dòng)態(tài)化控制的實(shí)施[3]。由此可見(jiàn),變革醫(yī)保基金支付方式是新時(shí)期醫(yī)院發(fā)展的重要目標(biāo),醫(yī)院必須要對(duì)此有清醒的認(rèn)識(shí),在全院上下做好變革的宣傳和知識(shí)普及,建立相關(guān)的變革制度,使全院明確改革的目標(biāo)和步驟,有條不紊的做好醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母锏母黜?xiàng)工作,推動(dòng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

4.構(gòu)建信息共享平臺(tái),實(shí)現(xiàn)跨越式支付。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要平臺(tái),是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的支撐手段。為此,就需要完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè),積極推動(dòng)兩個(gè)機(jī)構(gòu)在信息共享方面實(shí)現(xiàn)互動(dòng)和整合,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息互通有無(wú),加強(qiáng)交流與合作,有效地利用信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算與算例,費(fèi)用的申報(bào)與審批,數(shù)據(jù)分發(fā)上傳和管理等過(guò)程的優(yōu)化,使得對(duì)數(shù)據(jù)的利用和管理更加優(yōu)化和具體。在數(shù)據(jù)分析和核算的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的智能化管理,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作和未來(lái)的決策提供參考。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還需要建立全面的、多層次的信息集成服務(wù)系統(tǒng),使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以更加及時(shí)、有效地去處理和掌握信息的數(shù)據(jù)指標(biāo),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理工作的完善和具體化[3]。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是改革中的重點(diǎn)單位,雙方的關(guān)系既是基于平等、合作、互相支持的協(xié)作關(guān)系,同時(shí),醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)和醫(yī)?；鹗褂梅矫嬗志哂斜O(jiān)管職能,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中產(chǎn)生的各種問(wèn)題應(yīng)該通過(guò)進(jìn)行協(xié)商和管理解決,如付費(fèi)問(wèn)題、醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題、付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行統(tǒng)一管理和協(xié)商。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立更多的聯(lián)系,例如開(kāi)發(fā)探討新的支付模式,探索更多合作機(jī)會(huì)和形式的可能性,促進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)日益完善。

5.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程是收益和風(fēng)險(xiǎn)并存的狀態(tài),在醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母锏倪^(guò)程中,醫(yī)保結(jié)算人員的工作量陡增,與此同時(shí)也加大了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率[3]。除此之外,醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付是有范圍和限額的,這就需要醫(yī)院在為患者制定治療方案時(shí)必須考慮全面,做到針對(duì)性強(qiáng),在整個(gè)治療過(guò)程中還需以相關(guān)醫(yī)保規(guī)定制度做好患者醫(yī)療信息資料的記錄和管理,減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。與此同時(shí),要做好財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控工作,財(cái)務(wù)人員就需對(duì)最新的醫(yī)保政策做到充分理解,知曉藥品和醫(yī)療器械的定價(jià),準(zhǔn)確判斷醫(yī)保機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付是否準(zhǔn)確,并做好醫(yī)保收支記錄,最大限度的保證醫(yī)院的利益。

6.加強(qiáng)相關(guān)人員的專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)

(1)提高財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德水平,防范財(cái)務(wù)舞弊的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ饔匈囉谪?cái)務(wù)和醫(yī)保相關(guān)人員的共同努力,尤其是在當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的背景下,對(duì)人員的素質(zhì)有了更高的要求。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員的職業(yè)道德的培養(yǎng),確保工作人員都具有良好的職業(yè)操守,防止徇私和騙保問(wèn)題的出現(xiàn)。醫(yī)院在聘用和選拔財(cái)務(wù)人員時(shí),要重點(diǎn)對(duì)其職業(yè)道德進(jìn)行考核,提高準(zhǔn)入的門檻,確保財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德水平過(guò)關(guān)。

(2)提升財(cái)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì),提高基金財(cái)務(wù)監(jiān)督管理水平。除了較高的職業(yè)道德水平,醫(yī)院財(cái)務(wù)和醫(yī)保部門工作人員還需具備過(guò)硬的業(yè)務(wù)能力,這是推動(dòng)醫(yī)保基金支付方式順利改革的最為重要的條件。醫(yī)院必須要定期培訓(xùn)相關(guān)人員的業(yè)務(wù)能力,培訓(xùn)結(jié)束后要進(jìn)行必要的考核,利用績(jī)效激勵(lì)制度,充分調(diào)動(dòng)起工作人員的學(xué)習(xí)和工作積極性,保證培訓(xùn)的成效。

除了對(duì)財(cái)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)能力進(jìn)行培養(yǎng)外,醫(yī)療保險(xiǎn)部門還需要加大對(duì)工作人員的監(jiān)管力度,加強(qiáng)對(duì)工作人員的管理,調(diào)查基金收入波動(dòng)的原因,建立合理的基金支出結(jié)構(gòu),提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的安全性,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行安全、高效的管理。

結(jié)語(yǔ)

綜上,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付體系是保證醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)各方經(jīng)濟(jì)利益的最直接、最敏感環(huán)節(jié),是醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)。只有充分了解各類付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn),并結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情,才能綜合運(yùn)用各種醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,建立適合我國(guó)的復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付組合。