閆樂樂 黃天安 印于 呂朋華

急性髂股靜脈血栓（acute iliofemoral vein thrombosis，AIFVT）是臨床常見病，目前國內(nèi)已形成盡快清除血栓，開通病變血管的專家共識［1-3］。由于各中心治療經(jīng)驗(yàn)的不同，以及臨床癥狀發(fā)生時(shí)間與血栓實(shí)際形成時(shí)間不相符等因素，往往導(dǎo)致清除血栓不完全，以清除等級Ⅱ級［4,5］為結(jié)局；而非完全的血管通暢，即血栓清除等級Ⅲ級。不同的血栓清除等級對患者在近中期預(yù)后方面的影響，鮮有報(bào)道。本研究回顧分析2017 年6 月～2019 年12月收治的85 例急性髂股靜脈血栓行介入血栓清除病例的資料，對比其2 年預(yù)后。

資料與方法

1.一般資料

共85 例急性髂股靜脈血栓形成患者。根據(jù)血栓清除等級分兩組（表1、2）。其中A 組（血栓清除等級Ⅱ級）42 例，男24 例，女18 例，平均（69.33±8.50）歲；左下肢35 例，右下肢7 例。發(fā)病時(shí)間2～14 d，平均（7.57±3.08）d。30 例伴周圍型深靜脈血栓形成，20例存在髂靜脈受壓綜合征。B 組（血栓清除等級Ⅲ級）43 例，男21 例，女22 例，平均（66.39±12.16）歲；左下肢33 例，右下肢10 例。發(fā)病時(shí)間2～13 d，平均（6.69±2.79）d。35 例伴周圍型深靜脈血栓形成，26 例存在髂靜脈受壓綜合征。入選治療標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀發(fā)生時(shí)間不超過14 d；（2）經(jīng)DSA 或超聲明確為髂股靜脈血栓形成；（3）規(guī)律隨訪。

表1 兩組基本臨床資料

2.治療方法

患者取俯臥位，超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈，置入鞘管后改仰臥位。經(jīng)鞘管引入單彎導(dǎo)管進(jìn)一步明確血栓負(fù)荷、范圍及位置；如需置入下腔靜脈濾器，則穿刺健側(cè)股靜脈，于腎靜脈水平下方0.5～1.0cm處引入一枚濾器（Aegisy）。建立腘靜脈至下腔靜脈的通路后更換超硬導(dǎo)絲，引入球囊導(dǎo)管（8.0 mm×80 mm，Admiral Xtreme，Medtronic，USA）對血栓擴(kuò)張?zhí)幚恚S后引入溶栓導(dǎo)管覆蓋血栓段，行尿激酶溶栓治療，劑量為30萬U/12 h?；虿捎脵C(jī)械血栓清除裝置進(jìn)行血栓抽吸，抽吸時(shí)間盡量控制在8 min 內(nèi)，無溶栓禁忌患者，術(shù)后同樣行尿激酶溶栓治療，劑量為30 萬U/12 h。對髂靜脈受壓程度超過50%者，行同期或擇期髂靜脈支架置入（擇期支架時(shí)間窗為此次住院期間）。所有溶栓患者均于溶栓24 h 后造影復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況制定下一步方案。無抗凝禁忌患者予至少3 個(gè)月規(guī)范抗凝治療［6］。

3.隨訪時(shí)間、觀察指標(biāo)與評分方法

術(shù)后觀察統(tǒng)計(jì)患者血栓清除等級、出院前下肢消腫率、出血發(fā)生率、深靜脈通暢率、患肢血栓復(fù)發(fā)率、血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）發(fā)生率及其嚴(yán)重程度、慢性靜脈功能不全問卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）評分差異。根據(jù)Venous Registry Index 靜脈造影評估表：將下肢靜脈分為7 段：腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈。完全閉塞2 分，部分閉塞1 分，完全通暢0 分。

表2 兩組治療情況對比

血栓清除評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］：血栓清除率大于90%為Ⅲ級，血栓清除率50%～90%為Ⅱ級，血栓清除率小于50%為Ⅰ級。

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年進(jìn)行Villalta’s評分，并復(fù)查患肢大血管彩色超聲或DSA 造影，了解深靜脈通暢情況。如診斷為PTS 則隨訪結(jié)束；PTS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為Villalta’s 評分［7］，≥5 分或出現(xiàn)潰瘍者；≥15 分提示嚴(yán)重PTS。Villalta’s 評分涉及對5 個(gè)癥狀（疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感覺異常和皮膚瘙癢）和6 個(gè)體征（脛前水腫、色素沉著、脂質(zhì)硬化、皮色發(fā)紅、淺靜脈擴(kuò)張和腓腸肌壓痛）分別進(jìn)行評分并總和；各單項(xiàng)評分：無計(jì)0 分、輕度計(jì)1分、中度計(jì)2 分、重度計(jì)3 分。CIVIQ 評分［8］涉及社會、心理、身體體能和疼痛4 個(gè)層面、20 個(gè)小項(xiàng)的問題，分別記1、2、3、4、5 分，總分100 分（為20個(gè)小項(xiàng)得分相加），得分越高意味著生活質(zhì)量越高。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類變量以頻率或比率表示，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，分類變量則用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

血栓清除等級Ⅲ級組較Ⅱ級組，患肢腫脹改善，大、小腿消腫率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），兩組出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。平均隨訪（15.16±5.93）個(gè)月，Ⅲ級組與Ⅱ級組相比，深靜脈通暢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（83.7% 比66.7%，P＞0.05），患肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.0%比7.1%，P＞0.05），PTS 發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（30.2%比42.9%，P＞0.05），嚴(yán)重PTS 發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（30.8%比61.1%，P＞0.05），CIVIQ 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（72.47±13.84）比（66.90±15.99），P＞0.05］（表3）。4 例下肢深靜脈血栓形成行介入治療病例見圖1～4。

圖1 男，外科術(shù)后臥床，左下肢腫脹1 d。a)、b)DSA 示左側(cè)髂、股靜脈血栓形成，呈典型急性期“雙軌征”表現(xiàn)；c)濾器保護(hù)下行AngioJet機(jī)械血栓清除；d)、e)復(fù)查示管腔通暢，血栓清除達(dá)Ⅲ級 圖2 男，骨折外科術(shù)后臥床，左下肢腫脹2 d。a)、b)DSA 示左側(cè)髂、股靜脈血栓形成，呈典型急性期“雙軌征”表現(xiàn)；c)、d)濾器保護(hù)下行AngioJet 機(jī)械血栓清除及球囊擴(kuò)張，術(shù)后尿激酶溶栓治療；e)、f)復(fù)查示管腔通暢，血栓清除達(dá)Ⅲ級

表3 兩組患者術(shù)后近中期隨訪結(jié)果

討 論

ATTRACT 研究［9,10］中陰性結(jié)果的發(fā)表在學(xué)術(shù)界產(chǎn)生一定的影響，很多學(xué)者對其結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑。但在更高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)前，早期快速清除血栓仍是目前治療DVT 的首要目的。而目前治療方式主要包括機(jī)械血栓清除（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）及導(dǎo)管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）。兩種治療方案均不能實(shí)現(xiàn)完全性血栓清除。在PEARL 研究［11］中，192 例（58.5%）血栓清除等級為Ⅲ級，而123 例（37.5%）最終血栓清除等級為Ⅱ級。而在CaVenT 的研究［12］中，同樣存在37 例（41.1%）血栓清除等級僅為Ⅱ級。由此可見，急性期髂股靜脈血栓的介入治療，難以避免以血栓清除等級Ⅱ級為手術(shù)結(jié)果。其原因主要考慮為2 點(diǎn)：（1）治療經(jīng)驗(yàn)不同，包括尿激酶用量［13］、血栓段有無球囊擴(kuò)張［14］、髂靜脈支架置入時(shí)機(jī)的選擇［15］、有無聯(lián)合機(jī)械抽栓［16］等。（2）臨床癥狀發(fā)生時(shí)間與血栓實(shí)際形成時(shí)間不相符，即部分血栓已機(jī)化，呈亞急性期改變［17,18］。

圖3 女，不明原因左下肢深靜脈血栓形成，左下肢腫脹5 d。a)、b)DSA 明確左側(cè)髂、股靜脈血栓形成，血栓負(fù)荷量大，呈典型急性期“雙軌征”表現(xiàn)；c)濾器保護(hù)下行球囊擴(kuò)張聯(lián)合置管溶栓；d)、e)最后一次復(fù)查示管腔不同程度狹窄，部分血栓機(jī)化，血栓清除為Ⅱ級圖4 男，外科術(shù)后長期臥床，左下肢腫脹2 d。a)、b)DSA 示左側(cè)髂、股靜脈廣泛充盈缺損，明確為髂股靜脈血栓形成；c)濾器保護(hù)下行球囊擴(kuò)張聯(lián)合置管溶栓；d)、e)最后一次復(fù)查示管腔不同程度狹窄，部分血栓機(jī)化，同時(shí)行髂靜脈支架置入，血栓清除為Ⅱ級

本研究中，A 組病人多為早期入組患者，因前期缺乏治療經(jīng)驗(yàn)，平均溶栓劑量、球囊擴(kuò)張比例、以及AngioJet 機(jī)械血栓清除比例明顯低于B 組，致使血栓清除率較低。筆者認(rèn)為是由于AngioJet能有效裂解血栓［19］，使其產(chǎn)生的血栓顆粒由導(dǎo)管排出孔吸出。而球囊擴(kuò)張則通過擠壓血栓，一方面起到增加尿激酶溶栓接觸面積，另一方面同樣起到裂解血栓的作用，進(jìn)而提高了B 組患者血栓清除率［20］。本研究未發(fā)現(xiàn)髂靜脈支架置入時(shí)機(jī)對血栓清除等級的影響，但Liu 等［15］認(rèn)為對比同期髂靜脈支架置入，行擇期髂靜脈支架置入對溶栓治療的DVT 患者，有更高的溶栓療效、1 年內(nèi)更低的PTS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，目前臨床術(shù)前對于靜脈血栓分期存在一定困難，僅靠患者主訴來界定栓齡。A組中10 例患者術(shù)前臨床分期為急性期，然而造影提示部分血栓呈機(jī)化表現(xiàn)，同時(shí)伴血管管腔狹窄，管壁毛糙，可見實(shí)際血栓形成時(shí)間與發(fā)病時(shí)間不符合，致使血栓清除等級僅為Ⅱ級。

理論上，殘余血栓阻礙靜脈血液回流，同時(shí)限制靜脈瓣膜活動，產(chǎn)生的靜脈高壓導(dǎo)致PTS 的發(fā)生［21］。而在本研究中，血栓清除等級Ⅱ級與清除等級Ⅲ級相比，并未增加PTS 發(fā)生率?？紤]有以下三點(diǎn)原因：（1）靜脈主干回流受限，但大量側(cè)支代償形成，有效緩解靜脈回流。（2）本研究僅通過DSA來評估血栓清除量，二維圖像缺乏敏感度。有研究報(bào)道［22］DSA 認(rèn)為血栓已完全清除的病例中，通過腔內(nèi)超聲仍可發(fā)現(xiàn)血栓殘留。（3）PTS 往往發(fā)生于DVT 形成后的2 年之后，而本研究僅回顧性分析了截止至術(shù)后2 年的隨訪數(shù)據(jù)。

綜上所述，對于急性髂股靜脈血栓形成積極行介入治療，難以避免以血栓清除等級Ⅱ級為手術(shù)結(jié)果，其與清除等級Ⅲ級相比，雖無法顯著改善近期患肢腫脹程度，但同樣可改善患者術(shù)后中短期預(yù)后。