黃重峰，潘閏梅，劉 毅，焦 豐，李銓華

(贛州市立醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

橈動(dòng)脈穿刺置管是麻醉醫(yī)生在圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)患者實(shí)時(shí)重要生命體征的重要方法之一,同時(shí)也能為監(jiān)測(cè)患者內(nèi)環(huán)境動(dòng)脈血?dú)馓峁┍憬輀1]，從而極大地保障患者圍術(shù)期的安全。隨著超聲可視化技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，超聲引導(dǎo)下的可視化血管穿刺也廣泛應(yīng)用于臨床工作中[2]。目前常用的超聲引導(dǎo)血管穿刺技術(shù)有2類：平面外法和平面內(nèi)法[3-4]。平面外法可以看到血管周圍的結(jié)構(gòu)，避免穿刺損傷的盲目性,但在掃查穿刺針時(shí)，由于針尖不易定位，容易導(dǎo)致雖然穿刺成功但置管失敗的現(xiàn)象[5-6]。因此，對(duì)超聲引導(dǎo)下的操作技術(shù)及技巧的改進(jìn)成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。本研究擬采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)聯(lián)合平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)行橈動(dòng)脈穿刺置管，并與傳統(tǒng)觸摸搏動(dòng)定位盲探穿刺法比較，從而評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果，以期為今后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2019年12月在贛州市立醫(yī)院行擇期手術(shù)患者120例，年齡18～62歲，ASA Ⅰ—Ⅲ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。排除嚴(yán)重休克、尺動(dòng)脈疾病、Allen試驗(yàn)陽(yáng)性、周圍血管疾病、動(dòng)脈粥樣硬化患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 穿刺方法

所有患者于麻醉前均完成橈動(dòng)脈穿刺置管?；颊呔∑脚P位，將穿刺側(cè)手臂外展90°平放于手板上，手腕下放置紗布卷以使手掌背曲并固定，使穿刺部位充分暴露。常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因在穿刺部位皮下注射局部麻醉，使用20 G動(dòng)脈留置套管針進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)，由操作者將超聲高頻線陣探頭對(duì)橈動(dòng)脈短軸截面進(jìn)行掃描(由華聲公司生產(chǎn))，獲得穿刺點(diǎn)橈動(dòng)脈圖像，同時(shí)對(duì)橈動(dòng)脈直徑進(jìn)行測(cè)量。之后由2位熟練掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管操作，每位醫(yī)生分別完成2組患者穿刺置管各30例。

試驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)聯(lián)合平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)穿刺法[7-8]。先利用超聲采用平面內(nèi)法掃描獲取橈動(dòng)脈長(zhǎng)軸圖像，然后將穿刺針在橈動(dòng)脈正上方以30°～40°的角度刺入皮膚，將探頭順著橈動(dòng)脈走行方向進(jìn)行移動(dòng)．以確保針尖位于血管中央，然后以此為軸心旋轉(zhuǎn)探頭90°以獲取平面外短軸切面．當(dāng)超聲圖像上顯現(xiàn)高回聲針尖時(shí)，保持穿刺針不動(dòng)，將超聲探頭沿手臂緩慢向近心端移動(dòng)，直至針尖從超聲圖像中消失，然后將穿刺針繼續(xù)向近心端推進(jìn)，直到再次在超聲圖像中看到針尖(封四圖1)。連續(xù)反復(fù)幾次，穿刺過(guò)程中始終保持針尖位于動(dòng)脈血管中央，直至針身進(jìn)入血管內(nèi)，退出針芯，置入導(dǎo)管，連接換能器。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)定位盲探穿刺法。由麻醉醫(yī)生觸摸橈動(dòng)脈波動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺部位，將穿刺針在橈動(dòng)脈正上方以30°～40°的角度刺入皮膚，當(dāng)看到針座血液回流通暢，減小穿刺針的穿刺角度，退出針芯，將導(dǎo)管置入動(dòng)脈，連接換能器通路。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者橈動(dòng)脈直徑、穿刺置管首次成功率與5 min內(nèi)總體成功率、穿刺置管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。穿刺置管時(shí)間從穿刺針刺入皮膚時(shí)開始，到連接換能器管路監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)動(dòng)脈波形時(shí)停止。如果在5 min內(nèi)所選擇的橈動(dòng)脈未能成功置管，則終止研究，記為穿刺失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者的年齡、性別、體重、橈動(dòng)脈直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 橈動(dòng)脈穿刺情況比較

試驗(yàn)組橈動(dòng)脈穿刺置管首次成功率和5 min內(nèi)總體成功率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；2組穿刺置管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組橈動(dòng)脈穿刺情況比較

3 討論

橈動(dòng)脈穿刺置管能否成功的關(guān)鍵步驟在于針芯和導(dǎo)管是否順利進(jìn)入血管[9]。傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺常常采用觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)定位盲探穿刺法，此方法雖然簡(jiǎn)便易行．但對(duì)技術(shù)要求較高，需要長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)和積累到一定數(shù)量的穿刺經(jīng)驗(yàn)才能有效完成[10]。即便是經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)生，也可能出現(xiàn)橈動(dòng)脈穿刺困難的時(shí)候，尤其是對(duì)于存在肥胖、低血壓、外周血管疾病、橈動(dòng)脈解剖變異等疾病的患者[11-12]。此外，反復(fù)穿刺造成的動(dòng)脈血腫或血管痙攣會(huì)進(jìn)一步加大對(duì)橈動(dòng)脈穿刺的難度[13]。超聲引導(dǎo)下的血管穿刺技術(shù)通過(guò)可視化可以清楚分辨血管和穿刺針的相對(duì)位置，從而廣泛應(yīng)用于臨床工作中。目前超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)常用的方法有2類：平面外法和平面內(nèi)法，二者各有優(yōu)劣。平面內(nèi)法由于穿刺針和血管長(zhǎng)軸在同一平面可以動(dòng)態(tài)觀察穿刺針與血管的關(guān)系，以致能夠達(dá)到減少穿刺針對(duì)血管壁損傷的目的，但卻不能明確顯示針尖和血管在短軸切面時(shí)的位置關(guān)系；平面外技術(shù)雖能夠顯示二者在短軸切面的位置關(guān)系．但有時(shí)卻不能明確針尖的確切位置[14-15]。因此，如何結(jié)合二者的優(yōu)勢(shì)通過(guò)操作技術(shù)和技巧的改進(jìn)應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下的血管穿刺顯得尤為重要。

本研究先利用平面內(nèi)法易于顯示針尖位置的優(yōu)勢(shì)進(jìn)針，之后旋轉(zhuǎn)探頭90°至平面外短軸切面．利用平面外技術(shù)完整顯示橈動(dòng)脈橫截面及相鄰結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，從而達(dá)到成功穿刺的目的。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者橈動(dòng)脈穿刺置管首次成功率和5 min內(nèi)總體成功率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明采用超聲引導(dǎo)通過(guò)先平面內(nèi)后平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)．能夠確保穿刺針尖位置在整個(gè)穿刺過(guò)程中一直處于超聲視野內(nèi)．便于在目視引導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈穿刺從而極大地增加了首次穿刺成功率，減少了因穿破血管壁造成血腫、血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果還顯示，2組患者成功完成穿刺置管的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本次研究樣本數(shù)較少以及穿刺者均為高年資有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上，傳統(tǒng)的觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)定位盲探穿刺經(jīng)驗(yàn)較為豐富有關(guān)。

綜上所述，與傳統(tǒng)觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)定位盲探穿刺法相比，超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)聯(lián)合平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)橈動(dòng)脈穿刺置管具有定位準(zhǔn)確、首次穿刺成功率更高、安全性更高以及并發(fā)癥更少等優(yōu)勢(shì)，因而具有較高的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。