陳樹清，屈開新，張宗仁，王守玉，常喜豹，劉長志，張宗峰

研究顯示，肺癌仍是我國發(fā)病率和死亡率最高的一種惡性腫瘤［1］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷對提高肺癌患者療效和存活率至關重要。孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是肺癌的早期表現(xiàn)，主要影像學表現(xiàn)為單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤30 mm且周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結節(jié)。近年來，隨著X線、磁共振成像及CT等影像學技術的發(fā)展，SPN檢出率逐年升高，但早期SPN病灶體積小，致病因素復雜且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導致臨床診斷存在一定難度［2］。胸部CT因具有無創(chuàng)、分辨率高、靈敏度和特異度均較高等優(yōu)勢而成為目前臨床篩查肺癌的首選影像學手段，在早期SPN診斷中具有一定的應用價值。目前，病理檢查仍是鑒別診斷SPN良、惡性的“金標準”［3］。CT引導下肺穿刺活檢術（以下簡稱CT肺穿刺）是一種常見的肺穿刺活檢技術，對肺癌的穿刺成功率和診斷準確率均高達95%以上［4］，但其對早期SPN良、惡性鑒別診斷的相關報道較少。CT肺穿刺是一種有創(chuàng)的檢查手段，易引發(fā)咯血、氣胸、血胸等并發(fā)癥。研究表明，CT肺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為1%～60%，其中最常見的是氣胸（發(fā)生率為13.7%～32.6%）、肺內出血（發(fā)生率為16.1%～21.6%）［5］，而關于咯血的相關報道較少。本研究旨在探討CT肺穿刺對早期SPN良、惡性的診斷價值，分析患者術后咯血的危險因素，并構建風險預測列線圖模型，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究。選取2017—2019年在阜南縣人民醫(yī)院行CT肺穿刺的328例早期SPN患者為研究對象。納入標準：（1）SPN病灶直徑為10～30 mm；（2）臨床資料完整；（3）CT肺穿刺前診斷惡性病變可能；（4）患者對本研究知情同意。排除標準：（1）存在肺氣腫、肺大泡等嚴重肺部疾病者；（2）合并嚴重精神疾病、凝血功能障礙者；（3）未完成隨訪者。根據(jù)病灶直徑將所有患者分為A組（病灶直徑為10～20 mm）182例和B組（病灶直徑為＞20～30 mm）146例。本研究經(jīng)阜南縣人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 CT肺穿刺 囑患者術前禁食、禁飲4 h，根據(jù)胸部CT確定肺結節(jié)的大小和位置，而后選擇合適的體表部位固定金屬線，術中患者取仰臥位、俯臥位或側臥位，確定病變位置及直徑后，采用CT進行常規(guī)掃描（層厚、層距均為5 mm），確定病灶的最佳取材位置及適宜的進針方向與進針位置，而后選擇長度適宜的活檢槍出針（1 cm或2 cm），標記穿刺點，對穿刺點消毒、鋪巾后采用2%利多卡因進行局部麻醉，進針前指導患者調整呼吸，消除緊張情緒，借助胸部CT進一步確保穿刺方向及深度，如出現(xiàn)偏差則需及時調整后再次刺入病灶。利用活檢槍選取不同方向的病灶進行穿刺（可依據(jù)病灶情況多次穿刺，可適當重復2～3次），將取出的組織標本涂于載玻片上，采用10%甲醛固定。穿刺結束后，再行胸部CT掃描，記錄患者病灶-胸膜距離、穿刺針停留時間。結束后囑咐患者平臥2～4 h，觀察患者是否有咯血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例胸部CT平掃的影像學圖像見圖1。

圖1 早期SPN患者胸部CT平掃的影像學圖像Figure 1 Imaging images of chest CT plain scan in early SPN patients

1.3 觀察指標 （1）比較A、B組患者1次穿刺成功率、病理診斷及病理類型。（2）比較A、B組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括咯血、氣胸、肺內出血。（3）根據(jù)患者咯血發(fā)生情況將其分為咯血組和未咯血組，比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、基礎疾病史、病灶周圍炎癥發(fā)生情況、病灶直徑、穿刺針停留時間、患者體位、穿刺深度、穿刺次數(shù)、病灶-胸膜距離。其中年齡、BMI、病灶直徑、穿刺針停留時間、穿刺深度、穿刺次數(shù)、病灶-胸膜距離臨界值的選定標準主要參考文獻［6-7］。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用多因素Logistic回歸分析探討早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的影響因素；采用R 3.6.1軟件包結合rms程序包建立早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的風險預測列線圖模型，采用rms程序包計算一致性指數(shù)（concordance index，CI），進行內部驗證；繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）評估列線圖模型對早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的預測價值。

2 結果

2.1 A、B組患者1次穿刺成功率、病理診斷比較328例患者最終均穿刺成功。兩組患者1次穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組患者病理診斷惡性率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 A、B組患者1次穿刺成功率、病理診斷比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of success rate of one puncture and pathological diagnosis between group A and group B

2.2 早期SPN患者的病理類型 246例早期惡性SPN患者中，以腺癌檢出率最高，為33.7%，其次為鱗癌（24.8%）、小細胞癌（15.4%）、轉移瘤（6.5%）；82例早期良性SPN中，以肺炎檢出率最高，為52.4%，其次為肺結核（40.2%），見表2。

表2 早期SPN患者的病理類型Table 2 Pathological type of early SPN patients

2.3 A、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組患者咯血、氣胸、肺內出血發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 A、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of complications between group A and group B

2.4 咯血組和未咯血組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、基礎疾病史、病灶直徑、穿刺針停留時間、穿刺深度、穿刺次數(shù)、病灶-胸膜距離比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、BMI、吸煙史、病灶周圍炎癥發(fā)生率、患者體位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 咯血組和未咯血組患者臨床資料比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of clinical data between the haemoptysis group and non-haemoptysis group

2.5 多因素Logistic回歸分析 將年齡（賦值：≥60歲=1，＜60歲=0）、基礎疾病史（賦值：有=1，無=0）、病灶直徑（賦值：≥20 mm=1，＜20 mm=0）、穿刺針停留時間（賦值：≥10 min=1，＜10 min=0）、穿刺深度（賦值：≥20 mm=1，＜20 mm=0）、穿刺次數(shù)（賦值：＞1次=1，≤1次=0）、病灶-胸膜距離（賦值：≤1 cm=0，＞1 cm=1）作為自變量，咯血發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、病灶直徑≥20 mm、穿刺深度≥20 mm、穿刺次數(shù)＞1次、病灶-胸膜距離≤1 cm是早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

表5 早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of hemoptysis in early SPN patients after CT lung puncture

2.6 列線圖模型建立 將多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計學差異的指標納入列線圖模型，見圖2。Calibration驗證及Bootstrap內部驗證結果顯示，CI為0.841〔95%CI（0.780，0.902）〕，其中校正曲線與理想曲線貼合良好，見圖3。ROC曲線分析結果顯示，列線圖模型預測早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的ROC曲線下面積為0.841〔95%CI（0.780，0.902）〕，靈敏度為95%，特異度為90%，見圖4。

圖2 早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的風險預測列線圖模型Figure 2 Nomogram model for predicting the risk of hemoptysis in early SPN patients after CT lung puncture

圖3 列線圖模型預測早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的校正圖Figure 3 Correction chart of Nomogram model for predicting hemoptysis in early SPN patients after CT lung puncture

圖4 列線圖模型預測早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的ROC曲線Figure 4 ROC curve of Nomogram model for predicting hemoptysis in early SPN patients after CT lung puncture

3 討論

CT肺穿刺因其高穿刺成功率及高診斷陽性率的優(yōu)勢而被廣泛應用于肺部病變的診斷，穿刺成功率達88%～100%［8］，診斷正確率達 83.0%～97.7%［9］。本研究結果顯示，328例早期SPN患者均穿刺成功，與其他研究報道結果類似［10］。隨著近年我國人口老齡化逐漸加重，老年人癌癥發(fā)生風險日趨增加，而及早發(fā)現(xiàn)和確診尤為重要。有研究顯示，SPN病灶直徑越大，CT肺穿刺成功率和診斷正確率越高［11］。但本研究結果顯示，328例患者均穿刺成功，兩組患者1次穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計學意義，與王攏攏等［12］研究結果一致，分析原因為：SPN病灶直徑較大時，其內部組織供血和營養(yǎng)不足，易導致壞死，因而取材時易取得陰性樣本；而SPN病灶直徑較小時，受穿刺范圍的限制，操作幅度一旦不佳極易造成咯血、氣胸等并發(fā)癥，因此，SPN病灶直徑大或小均有利弊。

有研究發(fā)現(xiàn)，SPN病灶直徑與SPN良惡性病變密切相關，SPN病灶直徑越大，其惡性病變的概率越高，當病灶直徑＞20 mm時，其惡性病變率可接近80%［13］。本研究結果顯示，B組患者病理診斷惡性率高于A組，表明病灶直徑為＞20～30 mm的早期SPN患者肺結節(jié)惡性率較高，與OST等［14］的研究結果一致。本研究結果還顯示，惡性早期SPN患者中以腺癌檢出率最高，為33.7%，其次為鱗癌（24.8%）、小細胞癌（15.4%）、轉移瘤（6.5%），與李瑞芹［15］研究結果一致。

CT肺穿刺自1976年應用于臨床以來，穿刺成功率雖有了極大幅度的提高，但術后并發(fā)癥仍是亟待解決的重要問題［16］?？┭荂T肺穿刺最常見的并發(fā)癥之一，本研究結果顯示，年齡≥60歲、病灶直徑≥20 mm、穿刺深度≥20 mm、穿刺次數(shù)＞1次、病灶-胸膜距離≤1 cm是早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的獨立危險因素，分析原因為：隨著患者年齡的增長，其肺功能及凝血功能下降［17］，因此高齡患者CT肺穿刺后咯血發(fā)生風險會相應增加。研究表明，SPN病灶直徑與術后咯血風險呈負相關，病灶直徑越小，并發(fā)咯血風險越高［18］。SPN病灶直徑較小時，其定位難度會加大，同時易受呼吸的影響需反復定位和穿刺，因而增加了咯血的風險。病灶較深部位的周圍血管較豐富，因此在穿刺過程中極易損傷肺血管，進而導致咯血發(fā)生風險增高。有研究顯示，穿刺深度較深的患者咯血發(fā)生率為18.6%，明顯高于穿刺深度較淺患者的7.3%，提示穿刺深度越深，患者術后并發(fā)咯血的風險越大［19］。既往文獻報道，多次穿刺會增加肺出血發(fā)生風險［20］，本研究結果與之一致；此外，病灶-胸膜距離遠會增加進針難度，肺損傷的可能性增加。因此臨床需要對上述因素給予高度重視，盡可能將術后咯血發(fā)生率降至最低。列線圖是一種建立在多因素回歸方程基礎上，納入多個危險因素并以直觀的圖形來預測風險的模型，其可定量化預測結局事件。本研究將多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計學差異的指標納入列線圖模型，Calibration驗證及Bootstrap內部驗證結果顯示，CI為0.841〔95%CI（0.780，0.902）〕，其中校正曲線與理想曲線貼合良好。ROC曲線分析結果顯示，列線圖模型預測早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的曲線下面積為0.841〔95%CI（0.780，0.902）〕，靈敏度為95%，特異度為90%，可見該列線圖模型具有良好的精準度、區(qū)分度及較高的診斷價值。提示醫(yī)務人員可根據(jù)該列線圖模型個體化預測早期SPN患者CT肺穿刺后咯血發(fā)生風險，并及早預防。

綜上所述，CT肺穿刺對早期SPN具有較高的穿刺成功率，但病灶直徑為＞20～30 mm的早期SPN患者肺結節(jié)惡性率較高。年齡≥60歲、病灶直徑≥20 mm、穿刺深度≥20 mm、穿刺次數(shù)＞1次、病灶-胸膜距離≤1 cm是早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的獨立危險因素，且根據(jù)上述危險因素建立的風險預測列線圖模型具有良好的精準度、區(qū)分度及預測能力。但本研究納入樣本量有限，針對咯血原因的分析不夠深入和全面，后續(xù)仍需大樣本量的研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：陳樹清進行文章的構思與設計，撰寫論文；屈開新、常喜豹、劉長志進行研究的實施與可行性分析；陳樹清、張宗峰進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；陳樹清、張宗仁、王守玉進行結果分析與解釋；屈開新進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；陳樹清、屈開新對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。