費(fèi)喜峰，沈李奎，陳寒春，蔣棟毅，王之敏

頸動(dòng)脈鞘區(qū)的腫瘤按解剖部位可歸屬于咽旁間隙腫瘤，此部位腫瘤少見(jiàn)，不到頭頸部腫瘤的0.8%，大多數(shù)為良性腫瘤，且多為神經(jīng)源性和涎源性腫瘤[1-3]。其中神經(jīng)源性腫瘤主要包括神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤；而頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤則是罕見(jiàn)的神經(jīng)源性腫瘤，在整個(gè)頸部良性腫瘤的占比極低。頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤一般來(lái)自植物神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是交感神經(jīng)[4-5]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科于2019年7月收治1例成人頸動(dòng)脈鞘區(qū)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤患者，經(jīng)手術(shù)后病理檢查證實(shí)。本研究對(duì)該例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討成人頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的臨床特征、治療方法及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1 臨床資料

患者,女,23歲,因“發(fā)現(xiàn)頸部占位1個(gè)月”于2019年7月入院?；颊呒韧w健，在體檢時(shí)行頸椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤，體表無(wú)法觸及腫塊，無(wú)吞咽苦難，飲水嗆咳及聲音嘶啞等表現(xiàn)。頸椎MRI檢查顯示，左側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)見(jiàn)類(lèi)圓形等T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)S-T2WI呈高信號(hào)，大小約為28.5 mm×13.5 mm，其內(nèi)信號(hào)不均勻，DWI呈高信號(hào)，ADC呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，考慮為神經(jīng)源性腫瘤(圖1)。顱頸交界區(qū)CTA檢查示，左側(cè)咽旁頸動(dòng)脈鞘區(qū)見(jiàn)大小約16 mm×12 mm的類(lèi)圓形低密度影，內(nèi)部信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)掃描示不均勻強(qiáng)化，與頸動(dòng)脈分界尚清楚，血管顯示清晰，局部血管受壓推移；氣管形態(tài)好，居中；兩側(cè)甲狀腺形態(tài)、密度如常。頸部CTA及三維重建示兩側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈充盈良好，管腔未見(jiàn)明顯狹窄及異常擴(kuò)張。查體：意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑3 mm、光反射靈敏，無(wú)眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，克氏征陰性。2019年7月18日，完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行頸部腫瘤切除術(shù),患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪單；取左側(cè)頸部下頜骨下緣橫切口7 cm, 逐層切開(kāi), 沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)鈍性分離,拉鉤向外側(cè)牽開(kāi)胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘；向咽旁間隙探查，可見(jiàn)腫瘤組織位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，頸外動(dòng)脈受壓外移，腫瘤包膜完整，腫瘤周邊與舌咽、迷走、舌下神經(jīng)關(guān)系密切；用棉片保護(hù)重要神經(jīng)及血管，從神經(jīng)間的間隙分離腫瘤體表筋膜，腫瘤組織表面光滑，分離出腫瘤上下極，大小約2 cm×2 cm×3 cm，色澤灰；為保證周邊重要神經(jīng)及血管安全無(wú)損傷，在腫瘤組織包膜下予以分塊切除，最后鏡下全切腫瘤；止血紗覆蓋創(chuàng)面，皮下留置引流管一根，逐層縫合肌肉、筋膜和皮膚。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者清醒拔管后返回病房。腫瘤組織術(shù)后病理檢查示節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(圖2)。

A：矢狀位；B：軸位；C：冠狀位，左側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤，邊界清楚，明顯不均勻強(qiáng)化

A:腫瘤組織中的節(jié)細(xì)胞(箭頭所指)(HE染色，×100)；B、C：節(jié)細(xì)胞CGA陽(yáng)性及腫瘤組織S100陽(yáng)性表達(dá)(箭頭所指)(免疫組化染色，×100)

2 討 論

2.1 頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤及其臨床特征 節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤為少見(jiàn)的良性腫瘤，起源于神經(jīng)外胚層的神經(jīng)嵴細(xì)胞，占全部周?chē)[瘤的2%～3%，多位于后縱隔、腹膜后腔和腎上腺；多為單發(fā)病灶，與周?chē)M織界限清楚，表面一般有完整包膜。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤大部分無(wú)內(nèi)分泌功能，因此腫瘤在沒(méi)有明顯增大之前很少有臨床癥狀；少數(shù)存在內(nèi)分泌功能，腫瘤細(xì)胞可分泌如兒茶酚胺、血管活性肽、雄激素等活性物質(zhì)，而出現(xiàn)高血壓、腹瀉、女性男性化等臨床癥狀[6]。此類(lèi)腫瘤發(fā)生在頸部相當(dāng)罕見(jiàn)，據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，1980年—1999年19年間僅有5例報(bào)道；截至2019年也僅共有21篇文獻(xiàn)報(bào)道了27例頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，且多為兒童患者[7]。頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤主要位于頸動(dòng)脈鞘區(qū)，因處于咽旁間隙，且大多數(shù)為良性，極少數(shù)會(huì)惡變或轉(zhuǎn)移；生長(zhǎng)緩慢，通常無(wú)明顯癥狀，病程較長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)比較困難，經(jīng)常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；少數(shù)因腫瘤較大，壓迫周?chē)窠?jīng)和組織后可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、霍納綜合征等神經(jīng)損害表現(xiàn)。此處腫瘤多為神經(jīng)源性和涎源性腫瘤[1-3]。其中神經(jīng)源性腫瘤主要包括神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤。頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤大多來(lái)自頸交感干，也有來(lái)自迷走神經(jīng)，可發(fā)生于任何年齡，男性與女性發(fā)病率基本相同，好發(fā)于青少年，大部分發(fā)病年齡小于20歲[8-9]。本例患者為成年女性，亦無(wú)明顯臨床癥狀，頸部皮膚外觀(guān)正常，氣管居中，表面無(wú)法觸及包塊，偶然因體檢發(fā)現(xiàn)；腫瘤直徑接近3 cm，位于頸動(dòng)脈鞘區(qū)，對(duì)頸動(dòng)脈造成擠壓，屬于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤在成年患者中的罕見(jiàn)病例?；颊咴谕晟菩g(shù)前準(zhǔn)備后，行顯微鏡下腫瘤切除術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)了左側(cè)Horner綜合征(主要表現(xiàn)為左側(cè)眼瞼下垂、瞳孔較健側(cè)縮小)，無(wú)聲音嘶啞及面癱的表現(xiàn)。提示此類(lèi)腫瘤雖然少見(jiàn)，手術(shù)治療方案成熟，但對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的防治，尤其是因腫瘤起源于交感干術(shù)后易造成Horner綜合征的防治，臨床醫(yī)生仍需高度重視。

2.2 影像及病理學(xué)表現(xiàn) 節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤術(shù)前診斷困難，如果病灶位于后縱隔、腹膜后或腎上腺，其影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性。如腫瘤常邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、呈偽足或嵌入式生長(zhǎng)，CT上表現(xiàn)為低或中等密度，可見(jiàn)鈣化；或MRI見(jiàn)漩渦征，增強(qiáng)掃描呈條索狀或絮狀輕度強(qiáng)化，T2WI顯示高信號(hào)等[10-11]。然而，這些特征并非特異，也可見(jiàn)于其他神經(jīng)源性腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤；因此頸部此類(lèi)腫瘤常被診斷為神經(jīng)鞘瘤。同時(shí)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤還應(yīng)與副交感神經(jīng)瘤、神經(jīng)纖維瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤相鑒別。最終診斷須依賴(lài)病理檢查結(jié)果，腫瘤組織含有成熟節(jié)細(xì)胞是其特征表現(xiàn)。本例患者術(shù)前CT檢查示，左側(cè)咽旁頸動(dòng)脈鞘區(qū)見(jiàn)16 mm×12 mm大小的類(lèi)圓形低密度影，內(nèi)部密度欠均勻，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；MRI檢查示，左側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)類(lèi)圓形等T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，其內(nèi)信號(hào)不均，大小約為28.5 mm×13.5 mm，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大。術(shù)后病理檢查示腫瘤組織中節(jié)細(xì)胞成簇分布，胞漿豐富，核大圓形。從病理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，腫瘤組織中出現(xiàn)節(jié)細(xì)胞即可診斷為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。進(jìn)一步免疫組化檢查示節(jié)細(xì)胞表達(dá)CGA，神經(jīng)膜細(xì)胞表達(dá)S100，而神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤一般不表達(dá)CGA，最終診斷為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。

2.3 手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，主流觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，均應(yīng)積極手術(shù)切除。如宋揚(yáng)等[4]報(bào)道的6例患者，術(shù)前均無(wú)臨床癥狀。Xu等[7]報(bào)道的7例患者，腫瘤最長(zhǎng)徑介于3～15 cm，大多數(shù)患者也無(wú)臨床癥狀，少數(shù)患者有聲音嘶啞等癥狀。本研究認(rèn)為積極手術(shù)治療的理由主要有以下幾點(diǎn)：(1)腫瘤為良性，可達(dá)到手術(shù)治愈；(2)腫瘤周邊有重要血管及神經(jīng)豐富，隨著腫瘤的長(zhǎng)大，將導(dǎo)致相關(guān)功能障礙，并且不容易恢復(fù)，甚至無(wú)法恢復(fù)；(3)腫瘤體積較小時(shí)，更容易手術(shù)切除，術(shù)后并發(fā)癥更少。然而，因術(shù)后容易出現(xiàn)霍納綜合征，將影響外觀(guān)及生活，尤其是在年輕女性患者(如本例患者)，故患者本人的手術(shù)意愿必須考慮在內(nèi)，告知患者手術(shù)治療的利弊；短期隨訪(fǎng)也是可以選擇的方案。

2.4 手術(shù)方式 雖然手術(shù)可能存在相應(yīng)神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)諸如聲音嘶啞、吞咽困難、面癱、霍納綜合征等并發(fā)癥；但因腫瘤為良性，為避免腫瘤生長(zhǎng)對(duì)周?chē)匾窠?jīng)及血管的破壞，手術(shù)切除腫瘤仍是目前治療的首選方法[12-16]。手術(shù)方式的選擇也種類(lèi)繁多，主要包括經(jīng)口入路和經(jīng)頸入路[17-18]；如果腫瘤較大、位置較高，為充分暴露腫瘤則可選擇經(jīng)頸入路聯(lián)合下頜骨掀翻術(shù)。經(jīng)口入路的優(yōu)勢(shì)是神經(jīng)損傷小，術(shù)后無(wú)頸部疤痕，美觀(guān)；同時(shí)在內(nèi)鏡的配合下使手術(shù)更加微創(chuàng)。但是術(shù)后患者因無(wú)法進(jìn)食，口腔分泌物增多等因素常有明顯不適感，患者常不愿選擇此方法。經(jīng)頸入路仍是目前首選的手術(shù)方法，同時(shí)大部分神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)此入路解剖更為熟悉，配合顯微鏡或內(nèi)鏡可在直視下進(jìn)行腫瘤切除。為術(shù)后美觀(guān)，常取頸部橫切口，根據(jù)腫瘤的大小及與神經(jīng)血管的關(guān)系，選擇整體切除，或者包膜下分塊切除，盡可能全切腫瘤和保留神經(jīng)功能，術(shù)后頸部切口采取皮內(nèi)縫合力求美觀(guān)。本例患者亦采取經(jīng)頸入路手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤包膜完整，與周邊神經(jīng)關(guān)系密切，從病變位置看，考慮來(lái)之椎旁，考慮頸交感干來(lái)源；為保護(hù)周邊重要神經(jīng)，采取顯微鏡下包膜下分塊切除，最后在顯微鏡下全切腫瘤。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤一般多位于上頸部，本例患者腫瘤位于上頸部頸動(dòng)脈鞘區(qū)，此區(qū)域包含第9～12對(duì)顱神經(jīng)及頸內(nèi)外動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后容易出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重并發(fā)癥。顯微鏡下手術(shù)能盡可能地避免重要神經(jīng)和血管的損傷。然而，由于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤多來(lái)自交感神經(jīng)，因此手術(shù)容易致頸交感神經(jīng)損傷，霍納綜合征是這類(lèi)疾病最容易出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。雖然本例患者是在顯微鏡下包膜下分塊切除腫瘤，手術(shù)過(guò)程順利；但患者術(shù)后仍發(fā)生了左側(cè)霍納綜合征?；艏{綜合征的預(yù)后取決于頸交感神經(jīng)的損傷程度，如果是交感神經(jīng)間接損傷一般在半年左右能自行恢復(fù)，如出現(xiàn)交感神經(jīng)離斷則無(wú)法恢復(fù)[4,19-20]。因此，對(duì)來(lái)源于頸交感干的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤術(shù)后霍納綜合征的預(yù)防和治療仍是一個(gè)需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。本例患者術(shù)后早期行高壓氧治療2個(gè)療程，輔以針灸及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，截至術(shù)后3個(gè)多月時(shí)，患者的眼瞼下垂稍有好轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)期恢復(fù)仍需進(jìn)一步觀(guān)察。