劉 康 ，馮毅凡，田 道

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽 712000；2.寶雞市人民醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721000；3.陜西省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院麻醉科，陜西 華陰 714200)

腰椎融合術(shù)是將相鄰階段腰椎融合固定，以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性、改善患者預(yù)后常用的術(shù)式，主要用于腰椎失穩(wěn)、側(cè)彎、滑脫等骨科疾病治療中。術(shù)后劇烈疼痛是腰椎融合術(shù)術(shù)后常見后遺癥，也是影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及效果的重要因素。術(shù)后疼痛的有效控制，有助于早期下床活活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[1]。臨床常使用阿片類麻醉劑進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但仍存在部分鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象，且會(huì)引發(fā)頭暈、嘔吐、惡心等不良反應(yīng)[2-3]。區(qū)域神經(jīng)阻滯作為臨床常用局部鎮(zhèn)痛模式，不僅能為術(shù)中、術(shù)后提供良好鎮(zhèn)痛效果，且能顯著降低外科手術(shù)后諸多遺留病癥，改善患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。脊柱胸腰段脊神經(jīng)后支走行于由胸最長肌、多裂肌和髂肋肌所構(gòu)成的胸腰筋膜內(nèi)，支配背部相應(yīng)節(jié)段皮膚和肌肉的感覺運(yùn)動(dòng)[4]。有關(guān)研究顯示，向該間隙內(nèi)注入一定劑量局麻藥物，可在脊柱部位形成有效局麻面積，增強(qiáng)腰椎手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[5-6]。為減少老年腰椎融合術(shù)患者阿片類麻醉藥物使用劑量，改善患者術(shù)后早期康復(fù)質(zhì)量，本研究在43例老年腰椎融合術(shù)中引入胸腰筋膜平面阻滯麻醉，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2020年9月在本院接受腰椎融合手術(shù)治療的老年腰椎管狹窄相關(guān)病癥患者84例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲；經(jīng)臨床X線片、CT或MRI檢查確診為腰椎管狹窄，且伴有失穩(wěn)、側(cè)彎、滑脫等；6個(gè)月保守治療療效欠佳或癥狀反復(fù)發(fā)作；無藥物過敏史和凝血功能障礙；美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(American Standards Association，ASA)Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腰椎和背部肌肉手術(shù)操作史；預(yù)穿刺部位皮膚破潰、感染；嚴(yán)重心、肝、肺和腎功能不全；合并非神經(jīng)根性疼痛。隨機(jī)硬幣投擲法對84例患者分組。對照組41例中男26例，女15例；年齡60～80歲，平均(68.49±4.70)歲；體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)20.53～29.82 kg/m2，平均(24.91±2.16)kg/m2；病變和累及節(jié)段：L3～4節(jié)段8例，L4～5節(jié)段19例，L4～S1節(jié)段5例，L5～S1節(jié)段7例，L3～5節(jié)段2例。研究組43例中男25例，女18例；年齡61～77歲，平均(68.54±4.48)歲；BMI 18.76～33.45 kg/m2，平均(24.85±2.91)kg/m2；病變和累及節(jié)段：L3～4節(jié)段7例，L4～5節(jié)段23例，L4～S1節(jié)段6例，L5～S1節(jié)段5例，L3～5節(jié)段2例。兩組上述基線資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者均接受全麻。麻醉誘導(dǎo)：0.8 mg/kg羅庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20093166)、0.25～0.3 mg/kg舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054172)、0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20153019)、1.8～2.0 mg/kg丙泊酚(批準(zhǔn)字號：注冊證號H20080440)；術(shù)中麻醉維持：0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20143314)聯(lián)合40～120 μg/(kg·min)丙泊酚靜脈輸注，監(jiān)督靜脈注射0.3 mg/kg羅庫溴銨；手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射100 mg曲馬多(國藥準(zhǔn)字H33021067)；術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Paient controlled intravenous analgesi，PCIA)：用生理鹽水將100 μg舒芬太尼+10 mg托烷司瓊(國藥準(zhǔn)字H20133344)至100 ml，PCIA首劑量設(shè)置為5 ml，ICA劑量為2 ml，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)使用至術(shù)后48 h，術(shù)后靜態(tài)下視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評分>4分時(shí)，可使用40 mg帕瑞昔布(國藥準(zhǔn)字J20130044)進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。研究組在常規(guī)全麻處理同時(shí)，給予胸腰筋膜內(nèi)平面阻滯麻醉：全麻前，取側(cè)臥位，超聲低頻探頭正中長軸矢狀位掃面定位L3節(jié)段腰椎棘突，旋轉(zhuǎn)90°至短軸水平位，外移2～3 cm，充分顯露多裂肌胸最長肌、胸最長肌和髂肋肌間筋膜；選擇平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，一次性麻醉穿刺針向外進(jìn)針，針尖至胸最長肌與髂肋肌之間為宜，單次注入20 ml濃度為0.2%的羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20103552)，超聲檢查顯示藥物注射區(qū)域內(nèi)呈低密度梭形，向兩側(cè)胸最長肌與髂肋肌為宜。同法向?qū)?cè)胸腰筋膜內(nèi)注入羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄術(shù)前即刻、手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)開始30 min平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)和心率(Heart rate，HR)；②統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期阿片類麻醉劑用量、術(shù)后拔管時(shí)間、PCIA有效按壓次數(shù)和術(shù)后需鎮(zhèn)痛補(bǔ)救人數(shù)；③采用康復(fù)質(zhì)量評分量表(Rehabilitation Quality Rating Scale，QoR-40)，從身體疼痛(7個(gè)條目)、舒適度(12個(gè)條目)、自理能力(5個(gè)條目)、情緒狀態(tài)(9個(gè)條目)、社交(7個(gè)條目)5個(gè)維度，評估兩組術(shù)前和術(shù)后24 h時(shí)康復(fù)質(zhì)量，每個(gè)條目從感覺極差至感覺好，共分為5個(gè)評分等級，滿分200分，分值越高康復(fù)質(zhì)量越好[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較 見表1。術(shù)前即刻，兩組MAP和HR間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前即刻比較，兩組手術(shù)開始時(shí)MAP明顯升高，HR明顯加快(P<0.05)；與手術(shù)開始時(shí)比較，兩組手術(shù)開始30 min時(shí)MAP明顯下降，HR明顯變緩(P<0.05)；對照組術(shù)后30 min時(shí)MAP和HR仍明顯高于術(shù)前即刻(P<0.05)，但研究組MAP和HR術(shù)前即刻比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與研究組比較，對照組手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)開始30 min時(shí)MAP明顯升高，HR明顯加快(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛相關(guān)情況比較 見表2。與對照組比較，研究組術(shù)中阿片類麻醉劑瑞芬太尼和舒芬太尼用量、PCIA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救人數(shù)占比明顯減少(均P<0.05)，但兩組氣管插管拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛相關(guān)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)前24 h和術(shù)后24 h QoR-40評分比較 見表3。術(shù)前24 h，兩組在身體疼痛、舒適度、自理能力、情緒狀態(tài)、社交能力和QoR-40總評分間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與術(shù)前24 h比，兩組術(shù)后24 h QoR-40上述5個(gè)維度和總評分均明顯增大，其中研究組各個(gè)維度和總評分明顯高于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前24 h和術(shù)后24 hQoR-40評分比較(分)

3 討 論

退行性腰椎管狹窄相關(guān)病癥是婦科常見疾病類型。長期堅(jiān)持非手術(shù)治療對能促進(jìn)腰椎椎體間關(guān)節(jié)代償性增生，暫時(shí)重建腰椎穩(wěn)定性，但椎體間關(guān)節(jié)代償性增生也會(huì)進(jìn)一步加重椎管狹窄程度，尤其是神經(jīng)根管得狹窄，加重腰椎疼痛[8]。越來越多學(xué)者傾向于以手術(shù)操作獲得腰椎穩(wěn)定性重建效果[9]。腰椎融合術(shù)是臨床治療退行性腰椎病患的主要術(shù)式之一，術(shù)中麻醉方式和麻醉效果是影響臨床治療效果的重要因素之一[10]。

隨著快速康復(fù)外科理念的提出和發(fā)展，以術(shù)后正常生活能力恢復(fù)和生活質(zhì)量改善為主要結(jié)局越來越受重視。術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛能有效抑制術(shù)后中樞或外周敏化，降低痛敏反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，提高患者就診體驗(yàn)[11-12]。而作為腰椎融合術(shù)術(shù)中主要麻醉方式的全麻，往往存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，活動(dòng)能力和胃腸功能恢復(fù)延遲等現(xiàn)象[13-14]。此外，術(shù)中麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持中常用的阿片類麻醉劑還會(huì)對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能造成不可逆性損傷。區(qū)域性麻醉阻滯輔助全麻能顯著增強(qiáng)術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)效果的重要措施[15-16]。胸腰筋膜平面阻滯是受腹橫肌平面阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防中應(yīng)用啟發(fā)而提出的預(yù)防性鎮(zhèn)痛模式。羅哌卡因是臨床麻醉阻滯中使用較為廣泛的局麻藥物，具有良好運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺神經(jīng)阻滯分離特性，濃度為0.2%時(shí)幾乎無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯功效，但能發(fā)揮較好感覺神經(jīng)阻滯作用；0.75%的神經(jīng)阻滯功效剛好與之相反；同時(shí)，對心肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小，安全性好[17]。通過平面技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下向脊柱兩側(cè)多裂肌與胸最長肌間筋膜內(nèi)注入20 ml一定濃度羅哌卡因，確保局麻藥物準(zhǔn)確進(jìn)入胸腰筋膜間隙，以阻滯其所支配的脊神經(jīng)后支和腰背部皮膚感覺神經(jīng)[18]。本研究將該麻醉阻滯模式應(yīng)用到老年腰椎融合術(shù)患者術(shù)中麻醉和術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛中，結(jié)果顯示，與單純?nèi)榈膶φ战M相比，復(fù)合胸腰筋膜平面阻滯的研究組手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)開始30 min時(shí)MAP明顯下降，HR明顯變緩，且研究組兩項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平與術(shù)前即刻相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明全麻前給予胸腰筋膜平面阻滯，有助于穩(wěn)定老年腰椎融合術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，維持適宜的組織灌注水平，增強(qiáng)手術(shù)安全性。與對照組比，研究組阿片類麻醉劑瑞芬太尼和舒芬太尼用量、PCIA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救人數(shù)占比明顯減少，與郭敏等[19]、程傳喜等[20]報(bào)道結(jié)果相似。表明在老年腰椎融合術(shù)患者全麻前輔以胸腰筋膜平面穿刺麻醉阻滯，不僅具有預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，緩解手術(shù)疼痛，而且有助于實(shí)現(xiàn)低阿片類麻醉劑麻醉模式，降低該類麻醉劑對老年患者認(rèn)知功能的影響。此外，研究組術(shù)后24 h身體疼痛、舒適度、自理能力、情緒狀態(tài)、社交能力和QoR-40總評分明顯高于對照組。提示輔以胸腰筋膜平面穿刺麻醉阻滯有助于促進(jìn)老年腰椎狹窄相關(guān)病癥患者術(shù)后早期康復(fù)，緩解術(shù)后疼痛，增強(qiáng)患者生理、心理社會(huì)功能。

總上述所，胸腰筋膜平面阻滯麻醉能有效減少老年腰椎融合術(shù)患者術(shù)中阿片類麻醉劑用量，抑制麻醉處理對血流動(dòng)力的不良影響，提高患者術(shù)后早期康復(fù)質(zhì)量。