李 凱

(西安市第三醫(yī)院心胸外科，陜西 西安710018)

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Off-pump coronary artery bypass，OPCAB)可有效避免體外循環(huán)手術(shù)對(duì)機(jī)體血液系統(tǒng)的影響，降低高危患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是外科治療冠心病的主要方法之一[1]。但因冠心病本身影響，加之手術(shù)操作對(duì)周圍組織和血管的損傷，導(dǎo)致OPCAB患者體內(nèi)仍存在較嚴(yán)重纖溶激活，容易引發(fā)缺血事件[2-3]。因此，了解冠心病患者OPCAB術(shù)后凝血狀態(tài)對(duì)于抗凝治療指導(dǎo)及不良心血管事件預(yù)防具有重要意義。D-二聚體(D-dimer，D-D)屬于交聯(lián)纖維降解產(chǎn)物，其表達(dá)水平是反應(yīng)機(jī)體凝血狀態(tài)和纖溶狀態(tài)的敏感性指標(biāo)[4]；纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)是肝臟合成的纖維蛋白前體。在凝血最后階段，可溶性Fib轉(zhuǎn)化為不溶性的纖維蛋白，促使血液凝固，因此，臨床可通過監(jiān)測血清Fib變化，了解機(jī)體血凝狀態(tài)[5]。以往報(bào)道顯示，冠心病患者OPCAB術(shù)后多存在血清D-D和Fib較長時(shí)間內(nèi)會(huì)處于高水平狀態(tài)，且存在不同變化趨勢，且其凝血及纖溶狀態(tài)指標(biāo)變化趨勢往往與其預(yù)后發(fā)展密切相關(guān)[6-7]。為探尋有效的缺血事件預(yù)測指標(biāo)，本研究對(duì)OPCAB術(shù)后血清D-D和Fib變化趨勢與缺血事件關(guān)系進(jìn)行了分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年12月在本院接受OPCAB治療的冠心病患者246例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診3支或4支冠狀動(dòng)脈病變；②術(shù)前心電圖檢查為竇性心率；③術(shù)前肝腎肺功能無明顯異常；④無原發(fā)性凝血系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、心臟瓣膜病、室壁瘤、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等；②預(yù)接受體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)；③具有其他心臟手術(shù)治療史；④合并急性感染性疾?。虎莺喜盒阅[瘤；⑥術(shù)前1周華法林、氯吡格雷、肝素等抗凝藥物?；颊咧心?39例，女107例；年齡41～89歲，平均(67.46±10.27)歲；合并糖尿病46例，合并高血壓77例。

1.2 手術(shù)方法 患者均給予氣管插管全麻。選擇胸骨正中為手術(shù)切口，打開胸骨后，由一組手術(shù)醫(yī)師分離左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈，另一組分離大隱靜脈；動(dòng)靜脈分離完成后，按照1.5 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)注射肝素鈉(國藥準(zhǔn)字H32022088)，5 min中測定其活化凝血時(shí)間，若該時(shí)間>300 s，則進(jìn)行血管吻合操作：首先，將左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈與心臟前降支吻合，當(dāng)完成移植血管遠(yuǎn)端和對(duì)應(yīng)冠脈吻合后，側(cè)壁鉗夾閉升主動(dòng)脈；隨后打孔器打孔，測定所需血管長度和近端角度，將大隱靜脈與吻合口縫合，之后停止升主動(dòng)脈夾閉操作，換用細(xì)針排放大隱靜脈內(nèi)氣體，并開放血管上的阻斷鉗。術(shù)后第1 天，依據(jù)患者體重開始標(biāo)準(zhǔn)使用(體重≤60 kg者劑量0.4 ml，>60 kg劑量為0.6 ml)低分子量肝素鈣(國藥準(zhǔn)字H20052319)；術(shù)后第6 天，開始服用阿司匹林。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后持續(xù)吸煙人數(shù)；②術(shù)前留取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血樣，測定其血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；③術(shù)前、術(shù)后4 d、術(shù)后14 d，留取其空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血樣，測定血清D-D、Fib水平，計(jì)算血清D-D與Fib之比值D/F；④統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后90 d內(nèi)缺血事件發(fā)生情況，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死等，若患者術(shù)后發(fā)生缺血事件則定義為預(yù)后不良(預(yù)后不良組)，未發(fā)生定義為病情穩(wěn)定(穩(wěn)定組)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清D-D、Fib和D-D/Fib比值變化比較 見表1。①組內(nèi)比較：與術(shù)前比，穩(wěn)定組和預(yù)后不良組患者術(shù)后4 d血清D-D、Fib水平和D/F比值明顯增大(均P<0.05)；與術(shù)后4 d相比，穩(wěn)定組血清D-D無明顯變化(P>0.05)，血清Fib水平明顯下降，D/F比值明顯增大(P<0.05)。②組間比較：兩組術(shù)前和術(shù)后4 d血清D-D、Fib水平和D/F比值間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后不良組術(shù)后14 d血清D-D、Fib水平和D/F比值均明顯大于穩(wěn)定組(P<0.01)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清D-D、Fib和D-D/Fib比值變化比較

2.2 影響OPCAB患者術(shù)后缺血事件發(fā)生的單因素分析 見表2。 與穩(wěn)定組比，預(yù)后不良組年齡、持續(xù)吸煙者、合并高血壓者占比明顯增大，手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)中失血量增大，血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但兩組性別比、合并糖尿病占比間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 影響OPCAB患者術(shù)后缺血事件發(fā)生的單因素分析

續(xù) 表

2.3 影響OPCAB患者術(shù)后缺血事件發(fā)生的Logisitic回歸分析 見表3。以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因子為自變量(賦值X：持續(xù)吸煙：否=0，是=1；合并高血壓：否=0，是=1；其他計(jì)量資料以測定值代入)，預(yù)后情況為因變量(賦值Y：病情穩(wěn)定=0，并發(fā)缺血事件=1)，進(jìn)行多因素Logisitic回歸分析顯示，年齡、合并高血壓、血清TG、TC、HDL-C、hs-TnT和術(shù)后14 d D-D、Fib水平、D/F比值均是影響OPCAB術(shù)后缺血事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 影響OPCAB患者術(shù)后缺血事件發(fā)生的Logisitic回歸分析

2.4 D/F比值預(yù)測OPCAB術(shù)后缺血事件的價(jià)值 見表4(圖1)。ROC曲線分析顯示，血清D-D、Fib水平和D/F比值均對(duì)于OPCAB術(shù)后缺血事件發(fā)生有一定預(yù)測價(jià)值，其中D/F比值預(yù)測OPCAB術(shù)后缺血事件曲線下面積0.893[95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)：0.827～0.959]均大于血清D-D和Fib。進(jìn)一步Z檢驗(yàn)D/F比值與D-D、Fib預(yù)測缺血事件的曲線下面積，結(jié)果顯示Z為2.79>1.92，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 D/F比值預(yù)測OPCAB術(shù)后缺血事件的價(jià)值

圖1 OPCAB術(shù)后缺血事件發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

冠心病是老年群體發(fā)病率和病死率較高的心血管疾病。OPCAB是治療多支冠脈病變和冠脈左主干動(dòng)脈病變的主要方式[8]。近年來，隨著心血管疾病二級(jí)預(yù)防工作大力開展，冠心病等心血管疾病致死率得到一定控制[9]，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后差。早期診斷和及時(shí)治療相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極意義。

術(shù)后血液灌注恢復(fù)水平是影響OPCAB患者預(yù)后的重要因素[10]。受原發(fā)疾病和術(shù)中操作影響，接受OPCAB治療的冠心病患者術(shù)后普遍處于高凝血狀態(tài)[11]，影響冠脈血流恢復(fù)。即便術(shù)后接受積極抗凝治療，但仍有部分患者因旁路血管血栓形成而引發(fā)缺血事件[12]。D-D是繼發(fā)性纖維蛋白降解亢進(jìn)特有產(chǎn)物。人體D-D水平異常升高提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)狀態(tài)，其血清含量在血栓性疾病診斷和預(yù)后判斷方面具有重要意義[13]。Fib為纖維蛋白的前體物質(zhì)，在機(jī)體凝血反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，是反應(yīng)機(jī)體凝血狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一[14]。本研究納入患者術(shù)后4 d血清D-D和Fib水平明顯高于術(shù)前。證實(shí)，冠脈旁路移植術(shù)操作會(huì)對(duì)病變部位組織和血管造成不同程度損傷，引發(fā)機(jī)體凝血系統(tǒng)活化和纖溶異常[15-16]。術(shù)后隨著抗凝治療和組織血管修復(fù)，術(shù)中相關(guān)操作對(duì)機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的影響作用逐漸消退，穩(wěn)定組術(shù)后14 d血清D-D和Fib水平未發(fā)生明顯變化，預(yù)后不良組持續(xù)顯著升高，但顯著高于預(yù)后不良組，該結(jié)果與任靜等[6]測定的D-D變化趨勢相一致。提示，術(shù)后血清D-D和Fib水平持續(xù)變化能反應(yīng)患者病理因素所致凝血和纖溶系統(tǒng)活化狀態(tài)。進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，證實(shí)術(shù)后14 d血清D-D、Fib水平異常變化是缺血事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。D/F比值為反應(yīng)機(jī)體纖溶/凝血平衡狀態(tài)的可靠指標(biāo)[17-18]。以往研究顯示，急性冠脈綜合征患者體內(nèi)D/F比值與其病變嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，是影響Gensini積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]。國外在有關(guān)肺動(dòng)脈栓塞診斷研究中發(fā)現(xiàn)，D/F比值診斷肺動(dòng)脈栓塞的價(jià)值與D-D等同[21]。本研究觀察結(jié)果顯示，發(fā)生缺血事件的冠心病患者OPCAB術(shù)后14 d時(shí)D/F比值明顯高于病情穩(wěn)定組。提示，與血清D-D和Fib一樣，D/F比值變化與OPCAB患者術(shù)后血流灌注恢復(fù)相關(guān)。多因素二元Logistic回歸分析和ROC曲線分析顯示，術(shù)后血清D/F比值變化與缺血事件發(fā)生相關(guān)，且其在OPCAB術(shù)后缺血事件發(fā)生預(yù)測中的價(jià)值明顯強(qiáng)于單純D-D、Fib水平變化。

綜上所述，OPCAB術(shù)后血清D-D、Fib水平變和D/F比值變化能敏感反應(yīng)多種危險(xiǎn)因素對(duì)于血管內(nèi)皮功能的損傷，尤其術(shù)后14d D/F比值可作為預(yù)測其術(shù)后90 d不良血管事件的可靠指標(biāo)。