施榮偉 余 旭 陳 岐 倪昌榮 吳 豪 沈建江 安曉飛 趙 越

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）的主要微血管并發(fā)癥之一，也是全球中老年人視力喪失的主要原因[1]。目前常用的DR干預(yù)手段如改善微循環(huán)、清除氧自由基、抗血栓等，其作用相對有限且大樣本臨床研究證據(jù)不足[2]。有研究顯示，某些中藥可通過改善氧化應(yīng)激及炎癥狀態(tài)來減輕視網(wǎng)膜周細(xì)胞凋亡，改善視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞功能及抑制視網(wǎng)膜新生血管增殖，從而達(dá)到改善DR的目的[3]。明確中藥治療DR的臨床療效并探索其作用機(jī)制對DR防治意義重大。

相關(guān)研究顯示，高糖刺激缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）高表達(dá)在DR的發(fā)生及進(jìn)展過程中發(fā)揮了重要作用[4]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，黃蜀葵花對非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者有較好的臨床療效且對血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平有明顯的抑制作用[5]，但其具體的作用機(jī)制有待明確，HIF-1α是否參與其中尚不得而知。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量，觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃蜀葵花半浸膏片對濕瘀阻絡(luò)證2型糖尿病（T2DM）NPDR患者的治療作用，并對治療前后血清HIF-1α水平的變化作出評估，以探索黃蜀葵花干預(yù)DR的可能作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年8月至2019年6月于江蘇省中醫(yī)院確診且符合條件的T2DM合并NPDR患者80例，以區(qū)組隨機(jī)法將患者分為治療組與對照組，每組40例。治療組男23例，女17例；平均年齡（57.5±9.6）歲；平均DM病程（10.6±7.3）年。對照組男27例，女13例；平均年齡（55.0±9.3）歲；平均DM病程（9.5±6.2）年。治療組40例中有4例單側(cè)眼合并白內(nèi)障，1例單側(cè)眼因外傷失明，共納入觀察75眼，其中DRⅠ期31眼，Ⅱ期31眼，Ⅲ期13眼；對照組40例中有2例單側(cè)眼合并白內(nèi)障，1例單側(cè)眼合并嚴(yán)重老年黃斑病變，共納入觀察77眼，其中DRⅠ期31眼，Ⅱ期36眼，Ⅲ期10眼。2組患者性別、年齡、病程和DR分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批件號：2018NL-104-03）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)（1999年）[6]。NPDR診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。DR分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期，輕度非增生期，僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變；Ⅱ期，中度非增生期，介于輕到重度之間，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和（或）棉絮斑；Ⅲ期，重度非增生期，每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個出血點(diǎn)，或至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或至少1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：視物模糊，目睛干澀，或眼前黑花飄舞，或視物變形；次癥：肢體麻木，下肢浮腫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，苔膩，脈澀或細(xì)澀。滿足兩項(xiàng)主癥+三項(xiàng)次癥者可辨為DR濕瘀阻絡(luò)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)眼底照相或眼底造影確診為NPDR，中醫(yī)辨證為濕瘀阻絡(luò)證；年齡18～70歲，性別不限；近3個月內(nèi)無糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病非酮癥性高滲綜合征等急性并發(fā)癥；無嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病伴腎病綜合征、重度糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病下肢動脈閉塞癥等）；近3個月內(nèi)監(jiān)測血糖均＜16.7 mmol/L，血壓≤150/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2；充分理解并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有眼底靜脈阻塞、葡萄膜炎、老年性黃斑病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變等其他可能會引起黃斑水腫的疾病者，有明顯白內(nèi)障影響視力檢測者，有青光眼影響散瞳檢查者（上述疾病若只有單側(cè)眼而另一側(cè)沒有者不適用此標(biāo)準(zhǔn)）；嚴(yán)重的原發(fā)性系統(tǒng)病變（如呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤、艾滋病等）的患者；過敏體質(zhì)或已知可能對本研究使用藥物過敏及不能耐受者；妊娠、哺乳、精神疾患或其他可能導(dǎo)致依從性下降者。

2 治療方法

2.1 對照組 參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[9]給予降糖、降壓治療及飲食、運(yùn)動等生活方式干預(yù)。若患者需要針對高血脂、動脈斑塊等治療，使用諸如他汀類、抗血小板聚集、前列地爾、硫辛酸等藥物時(shí)，需根據(jù)指南使用。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予黃蜀葵花半浸膏片劑（江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z04000511）口服，6片/次，3次/d。

所有患者均每月隨訪1次，根據(jù)血糖、血壓情況調(diào)整降糖、降壓方案并記錄，同時(shí)詢問有無不良事件，連續(xù)治療6個月后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 DR療效 根據(jù)DR分期標(biāo)準(zhǔn)，以Kowa nonmyd 7免散瞳眼底相機(jī)評估患者治療前后DR分期，患者分期由Ⅰ期進(jìn)展為Ⅱ期，或Ⅱ期進(jìn)展為Ⅲ期，為進(jìn)展；反之則為緩解；分期不變?yōu)榫S持。根據(jù)治療后緩解、進(jìn)展例數(shù)統(tǒng)計(jì)緩解率和進(jìn)展率。

3.1.2 視力 使用早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究（ETDRS）中的視力表測量患者治療前后視力，統(tǒng)計(jì)評分，分?jǐn)?shù)越高代表視力越好。

3.1.3 血清HIF-1α水平 治療前后使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者血清HIF-1α水平（試劑盒：南京建成，T508）。

3.1.4 血糖、血壓、血脂及肝腎功能 治療前后檢測2組患者血糖、血壓、血脂及肝腎功能相關(guān)指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SAS 9.4（SAS Institute Inc）統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料根據(jù)其是否符合正態(tài)分布而選擇t檢驗(yàn)（配對t檢驗(yàn)）或秩和檢驗(yàn)（配對秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料主要采用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)等。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)及四分位數(shù)間距（M[Q1，Q3]）表示。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果 治療6個月后，治療組脫落2例，對照組脫落1例，2組脫落情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；2組患者治療6個月期間降糖藥、降壓藥及其他藥物使用情況均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3.3.1 2組患者治療前后DR療效及ETDRS視力評分比較 治療6個月后，治療組DR緩解率顯著高于對照組，DR進(jìn)展率顯著低于對照組，ETDRS視力評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），見表1。

表1 治療組與對照組患者治療6個月后糖尿病視網(wǎng)膜病變療效及ETDRS視力評分比較

3.3.2 2組患者治療前后血清HIF-1α水平比較 2組患者治療前血清HIF-1α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組與治療前比較略有升高但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組明顯高于治療前（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后血清高糖刺激缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）水平比較

3.3.3 2組患者治療前后糖代謝、血壓、血脂、肝腎功能指標(biāo)比較 治療前后2組患者糖代謝、血壓、血脂、肝腎功能指標(biāo)比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后糖代謝、血壓、血脂、肝腎功能指標(biāo)比較

4 討論

HIF-1是機(jī)體在特異性缺氧狀態(tài)下重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子[10]，由α和β兩個亞基所組成。HIF-1α受缺氧誘導(dǎo)表達(dá)增加；HIF-1β不受缺氧誘導(dǎo)，呈結(jié)構(gòu)性表達(dá)。在常氧環(huán)境中，HIF-1α可被蛋白酶正常降解；而在缺氧條件下，其降解過程受到顯著抑制而使水平升高，并在細(xì)胞核中與HIF-1β結(jié)合形成完整的HIF-1異二聚體，進(jìn)而啟動靶基因的轉(zhuǎn)錄。VEGF編碼基因是HIF-1調(diào)控的重要靶基因之一，HIF-1高表達(dá)可顯著增加VEGF的表達(dá)[11]。高糖環(huán)境下，多元醇代謝通路的激活可使組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)逐漸加重，從而誘導(dǎo)HIF-1α高表達(dá)及VEGF水平相應(yīng)升高[12]，而視網(wǎng)膜組織中VEGF高表達(dá)是誘導(dǎo)血視網(wǎng)膜屏障（blood-retinal barrier，BRB）損傷進(jìn)而導(dǎo)致DR發(fā)生的關(guān)鍵因素[13]。因此，HIF-1/VEGF通路可視為DR發(fā)生發(fā)展的重要分子機(jī)制和潛在的干預(yù)靶點(diǎn)[14]。

黃蜀葵花為錦葵科秋葵屬植物黃蜀葵的干燥花冠，其味甘、性寒，無毒，具有清利濕熱、活血通絡(luò)之功效。本研究結(jié)果顯示：治療組治療6個月后，DR緩解率明顯高于對照組（P＜0.05），DR進(jìn)展率明顯低于對照組（P＜0.01），ETDRS視力評分顯著高于對照組（P＜0.01），血清HIF-1α水平顯著低于對照組（P＜0.05）。而2組患者在基線時(shí)的人口學(xué)特征、DR分期及ETDRS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后的病例脫落情況及治療期間降糖藥、降壓藥及其他藥物使用情況也均未見顯著差異。由此提示，治療組在改善DR及降低HIF-1α水平方面的顯著獲益主要來自黃蜀葵花半浸膏片劑。同時(shí)，因2組患者治療前后糖代謝、血壓、血脂、肝腎功能指標(biāo)水平比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以推測，黃蜀葵花改善DR的作用并非依賴于對血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的控制而獲得，對HIF-1α/VEGF通路的抑制可能在其作用機(jī)制中扮演了重要的角色。

本研究在既往研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量后仍觀察到黃蜀葵花半浸膏片劑對NPDR有較好的臨床療效，再次證實(shí)了中藥在糖尿病并發(fā)癥防治上的優(yōu)勢。同時(shí)可以推測，黃蜀葵花半浸膏片劑可能通過抑制HIF-1α使VEGF表達(dá)下降進(jìn)而發(fā)揮緩解DR的作用，對該機(jī)制的驗(yàn)證將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。