張 晨 息金波 駱睿翔 劉利紅 趙 通 趙盟杰 劉 冬

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在打噴嚏、咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)等導(dǎo)致腹壓突然增加時(shí)，尿液不自主地從尿道口漏出的現(xiàn)象，多與絕經(jīng)、盆腔手術(shù)及陰道分娩次數(shù)等因素有關(guān)[1]。Meta分析表明，中國(guó)成年女性SUI發(fā)病率高達(dá)18.9%，其中老年女性約為28%[2]。SUI又被稱為“社交癌”，患者多伴隨焦慮和抑郁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。當(dāng)前治療SUI的主要手段有手術(shù)、保守治療，保守治療包括藥物與物理治療。藥物治療主要選用α-腎上腺素受體激動(dòng)劑、雌激素等，物理治療主要有盆底肌訓(xùn)練、生物反饋療法、電刺激療法、針刺及艾灸等。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，激素治療因其副作用難以為患者接受，物理治療逐漸受到廣泛關(guān)注。SUI可歸屬于中醫(yī)學(xué)“小便不禁”“膀胱咳”等范疇，膀胱失約，肺、脾、腎三臟失調(diào)是其主要病機(jī)。研究表明，腹部經(jīng)絡(luò)循行穴位（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）均有引氣歸元之作用，針刺可調(diào)補(bǔ)沖任、升提中氣，從而約束膀胱，固腎止遺[3]。本研究采用薄智云教授創(chuàng)立的腹針?lè)?lián)合艾灸及盆底肌訓(xùn)練治療女性SUI，并與單純盆底肌訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合艾灸治療的患者進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月間北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院確診為SUI的女性患者180例，采用SAS軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組、艾灸組和腹針聯(lián)合艾灸組，每組60例。3組患者年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批件號(hào)：BZYSY-2018KYKTPJ-28）。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[4]289中SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)及尿失禁程度分級(jí)。輕度：尿失禁發(fā)生在打噴嚏、咳嗽時(shí)，不需佩戴尿墊，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量≥2 g、＜5 g。中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走、突然站立等日?；顒?dòng)時(shí)，需要佩戴尿墊，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量≥5 g、＜10 g。重度：起立活動(dòng)、平臥體位改變時(shí)即發(fā)生尿失禁，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量≥10 g、＜50 g。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合SUI西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且尿失禁程度分級(jí)屬于輕、中度；年齡30～80歲的女性；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并泌尿系感染或陰道感染、急性盆腔炎等疾病者；正在接受其他方法治療尿失禁者；有尿失禁手術(shù)治療史及盆底手術(shù)史；盆腔臟器脫垂≥Ⅱ度；患有影響下尿道功能的其他系統(tǒng)疾病，如膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、嚴(yán)重感染、腦卒中、脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷等的患者；妊娠和哺乳期女性；伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎或造血系統(tǒng)疾病者；患神經(jīng)及精神疾病或有認(rèn)知功能障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 由專業(yè)的醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練：患者取仰臥位，雙腿彎曲；持續(xù)收縮陰道及肛門（縮肛運(yùn)動(dòng)），收縮肛門時(shí)持續(xù)5 s，松弛休息時(shí)持續(xù)5 s；每次連續(xù)訓(xùn)練15～30 min，每天重復(fù)3次。

2.2 艾灸組 盆底肌訓(xùn)練（同對(duì)照組）聯(lián)合艾灸治療。操作方法：患者取仰臥位，暴露腹部，局部皮膚以75%酒精常規(guī)消毒；將艾條（北京國(guó)醫(yī)研醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的草本艾條）點(diǎn)燃的一端對(duì)準(zhǔn)關(guān)元穴，距皮膚約2～3 cm，采用回旋加雀啄手法，每日1次，每次20 min，以患者皮膚紅暈不起泡為度。

2.3 腹針聯(lián)合艾灸組 在艾灸組治療的基礎(chǔ)上加用腹針治療。取穴：中脘、下脘、關(guān)元、氣海、氣穴。針具：一次性針灸針（東邦牌，規(guī)格：0.27 mm×40 mm）。操作方法：患者取仰臥位，暴露腹部，局部皮膚以75%酒精常規(guī)消毒；穴位進(jìn)針時(shí)避開血管、毛孔，手法輕緩，采用輕捻轉(zhuǎn)、慢提插；針刺后留針30 min。針刺治療為隔日1次。針刺結(jié)束后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練及艾灸治療。

3組療程均為12周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較3組患者治療前與治療8、12周后國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表（ICIQ-SF）評(píng)分、尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（I-QOL）評(píng)分、72 h尿失禁次數(shù)及1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量。

3.1.1 ICI-Q-SF評(píng)分 包括日?；顒?dòng)、人際關(guān)系和個(gè)人情緒等方面，根據(jù)由無(wú)到重程度分別記0～3分?？偡衷礁撸砟蚴Ы絿?yán)重[5]。

3.1.2 I-QOL評(píng)分 包括行為的限制、心理的影響和社會(huì)障礙等方面，根據(jù)由重到輕程度分別記1～5分?？偡諿（合計(jì)分?jǐn)?shù)-22）/88×100]越高，代表生活質(zhì)量越高[6]。

3.1.3 72 h尿失禁次數(shù) 由患者及家屬記錄72 h尿失禁次數(shù)，并告知研究人員。

3.1.4 1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量 囑患者在1 h內(nèi)每隔15 min飲用1次500 mL水，并做上下臺(tái)階、原地跑步、坐立、用力咳嗽和拾撿地面物體等動(dòng)作。試驗(yàn)結(jié)束后對(duì)尿墊進(jìn)行稱重，記錄漏尿量。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[4]290制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：尿失禁癥狀完全消失，咳嗽等腹壓增高情況下無(wú)漏尿；顯效：尿失禁次數(shù)及漏尿量顯著下降，72 h尿失禁次數(shù)及1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少≥50%；有效：尿失禁次數(shù)及漏尿量下降不明顯，72 h尿失禁次數(shù)及1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少≥30%、＜50%；無(wú)效：病情及癥狀較前無(wú)改善，咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，滿足正態(tài)性、方差齊性，組內(nèi)比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，組間比較采用成組 t 檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)性、方差齊性，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＞0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組患者治療前與治療8、12周后ICI-Q-SF評(píng)分比較 治療前3組患者ICI-Q-SF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前與治療8、12周后ICI-Q-SF評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 3組患者治療前與治療8、12周后ICI-Q-SF評(píng)分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05；與艾灸組同期比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后 治療12周后腹針聯(lián)合艾灸組60 13.59±2.07 9.45±2.21#△ 6.29±1.76#△*艾灸組 60 14.13±1.98 10.03±1.71#△ 7.25±1.47#△對(duì)照組 60 13.78±2.13 11.46±2.29 9.57±2.04#

3.4.2 3組患者治療前與治療8、12周后I-QOL評(píng)分比較 治療前3組患者I-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療前與治療8、12周后I-QOL評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 3組患者治療前與治療8、12周后I-QOL評(píng)分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05；與艾灸組同期比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后 治療12周后腹針聯(lián)合艾灸組60 66.02±5.49 75.37±4.19#△* 87.77±4.95#△*艾灸組 60 65.28±6.12 72.14±3.87#△ 80.79±4.32#△對(duì)照組 60 65.47±5.73 69.58±4.07 75.61±3.41#

3.4.3 3組患者治療前與治療8、12周后72 h尿失禁次數(shù)比較 治療前3組患者72 h尿失禁次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療前與治療8、12周后72 h尿失禁次數(shù)比較（±s） 單位：次

表4 3組患者治療前與治療8、12周后72 h尿失禁次數(shù)比較（±s） 單位：次

注： 與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05；與艾灸組同期比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后 治療12周后腹針聯(lián)合艾灸組60 6.03±3.47 3.21±1.27#△* 2.26±1.65#△*艾灸組 60 5.95±3.13 4.18±1.59# 3.07±1.38#△對(duì)照組 60 6.18±3.79 5.04±1.93# 4.12±1.23#

3.4.4 3組患者治療前與治療8、12周后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較 治療前3組患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較見(jiàn)表5。

表5 3組患者治療前與治療8、12周后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較（±s） 單位：g

表5 3組患者治療前與治療8、12周后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較（±s） 單位：g

注： 與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05；與艾灸組同期比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后 治療12周后腹針聯(lián)合艾灸組60 8.93±6.19 5.24±2.77#△* 3.45±2.59#△*艾灸組 60 9.18±5.76 7.19±3.01# 4.57±3.12#△對(duì)照組 60 9.49±6.28 7.34±3.35# 6.35±4.07#

3.4.5 3組患者臨床療效比較 見(jiàn)表6。

表6 3組患者臨床療效比較

4 討論

SUI的發(fā)病原因眾多且復(fù)雜，女性生育次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒大小等因素都與SUI密切相關(guān)。此外，長(zhǎng)期存在的肥胖、重體力勞動(dòng)、慢性阻塞性肺疾病、吸煙、便秘等也是SUI發(fā)生的誘因[7-8]。目前本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與膀胱頸及近端尿道下移、尿道黏膜封閉功能減退、尿道固有括約肌功能下降、盆底肌肉及結(jié)締組織功能下降、支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等機(jī)制相關(guān)[9]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科盆底學(xué)組專家認(rèn)為，手術(shù)是對(duì)SUI長(zhǎng)期有效的治療方案，多用于中、重度患者，但因手術(shù)有一定創(chuàng)傷性，應(yīng)慎重選擇[10]。對(duì)于輕度患者，尤其是老年女性，常采用物理治療方法，如盆底肌肉鍛煉、膀胱訓(xùn)練等。

《諸病源候論·小便不禁候》曰：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，其氣下通于陰，腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也?！北静〔∥辉诎螂?，主要病機(jī)為下元不固、膀胱失約。膀胱與腎互為表里，腎主水，其氣下通二陰；肺主氣，能通調(diào)水道，下輸膀胱；脾主運(yùn)化，職司轉(zhuǎn)輸水液。因此中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與肺、脾、腎有著密切關(guān)系，其總的治療原則是溫補(bǔ)腎陽(yáng)、納氣固攝?，F(xiàn)代中醫(yī)治療SUI的方式趨于多元化，主要有湯藥、針灸、推拿按摩、穴位貼敷等[11]?！侗静輳男隆酚涊d：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽(yáng)之性，能回垂絕之陽(yáng)，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！本姆ㄗ鳛橐环N傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，通過(guò)溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔弥委熂膊12]。關(guān)元培元固本、補(bǔ)益下焦，艾灸關(guān)元補(bǔ)益腎氣，提升中氣。腹針是通過(guò)針刺腹部穴位調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)及相關(guān)部位氣血功能達(dá)到治療全身疾病的一種特殊方法，具有入針無(wú)痛（或微痛）的特點(diǎn)，易被患者接受，其通過(guò)調(diào)節(jié)腰骶植物神經(jīng)的功能，升高尿道括約肌的肌張力，從而使尿道阻力增加，盆底肌肉阻力性增強(qiáng)，還可延長(zhǎng)功能性尿道長(zhǎng)度和排尿時(shí)間，降低最大尿流率和平均尿流率，改善尿失禁癥狀[13]。薄氏腹針處方運(yùn)用“引氣歸元”穴位組合，針刺以神闕為中心的腹部穴位，以調(diào)整臟腑失衡來(lái)治療女性SUI[14]。中脘、下脘穴引氣歸元，具有理中焦、調(diào)升降的作用；氣海、關(guān)元穴培腎固本，具有補(bǔ)益元?dú)獾淖饔茫瑸楣糯墨I(xiàn)中針刺治療小便不禁最常用的穴位；氣穴位于關(guān)元穴旁開0.5寸處，為治療尿路疾患之穴，與關(guān)元穴合用更能通調(diào)下焦氣機(jī)[15]。

ICI-Q-SF評(píng)分、I-QOL評(píng)分為評(píng)估患者生活質(zhì)量常用指標(biāo)[5]，可綜合反映患者尿失禁癥狀嚴(yán)重程度。72 h尿失禁次數(shù)、1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量是反映盆底肌力的重要指標(biāo)，盆底肌群肌力增強(qiáng)，可協(xié)調(diào)膀胱頸和逼尿肌，減少失禁次數(shù)，并在尿道漏尿時(shí)，肌肉迅速收縮，減少漏尿量[16]。

本研究結(jié)果顯示，在盆底肌訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用腹針、艾灸治療女性SUI能夠顯著改善患者尿失禁癥狀，提高生活質(zhì)量，療效顯著優(yōu)于單用盆底肌訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合艾灸。下一步擬通過(guò)觀察盆底肌電信號(hào)變化，并通過(guò)延長(zhǎng)觀察期側(cè)重觀察腹針對(duì)盆底肌功能改善情況，同時(shí)探索其作用機(jī)制。