修志燕

山東省東營市東營勝利勝北醫(yī)院,山東 東營 257000

我國現(xiàn)已初步建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使保險(xiǎn)范圍覆蓋了城鄉(xiāng)居民。落實(shí)全面醫(yī)保工作基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作，對醫(yī)保工作的有序開展具有重要意義[1～2]。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式的改革，原有管理體系中存在的不適問題逐漸顯露，其中醫(yī)療行為不規(guī)范、物價(jià)管理工作與現(xiàn)有醫(yī)保管理工作脫節(jié)等問題尤為突出[3]。為了加強(qiáng)醫(yī)?？傤~控制力度，本文就醫(yī)保管理中存在的問題進(jìn)行分析，制定落實(shí)改革方案，觀察醫(yī)療行為與物價(jià)管理強(qiáng)化落實(shí)后，在醫(yī)?？傤~控制方面的作用。

表1 醫(yī)?？傤~控制管理的總體評價(jià)

表2 總額控制對醫(yī)療服務(wù)行為的影響

表3 總額控制的相關(guān)影響因素

1 資料與方法

1.1資料 于2019年5月～2020年共發(fā)放調(diào)查問卷100份，有效回收調(diào)查問卷94份，無效調(diào)查表6份。

1.2方法 組建調(diào)查小組，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表、設(shè)計(jì)統(tǒng)一的訪談提綱，對醫(yī)院科室醫(yī)師、藥劑師、參?；颊摺⑨t(yī)保管理人員進(jìn)行調(diào)查，以統(tǒng)一提綱進(jìn)行訪談。針對存在疑問的調(diào)查表與問題進(jìn)行面對面核實(shí)，以保證所收集的數(shù)據(jù)信息真實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)、完整。以EXCEL表格形式，對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對實(shí)施醫(yī)?？傤~控制的總體評價(jià) 我國人民對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療保障的需求逐漸升高，但是我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金有限，導(dǎo)致二者矛盾較為突出。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)于費(fèi)用控制受到了較大挑戰(zhàn)。為了降低總額費(fèi)用，存在重癥患者無法住院、住院標(biāo)準(zhǔn)降低、分解住院等情況，嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)水平。

2.2總額控制在醫(yī)療行為方面的影響 缺乏科學(xué)有效的服務(wù)效率激勵(lì)機(jī)制，缺乏直接有效的醫(yī)療服務(wù)行為獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值未被正確估量，醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的科學(xué)性也未能有效顯現(xiàn)。被動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用意識、醫(yī)療行為不規(guī)范等現(xiàn)象在醫(yī)保管理方面仍是較大問題，無法在短時(shí)間內(nèi)得到有效解決。

2.3總額控制與新技術(shù)項(xiàng)目存在的矛盾 隨著醫(yī)保范圍的擴(kuò)大，醫(yī)保報(bào)銷目標(biāo)增多，范圍擴(kuò)大，報(bào)銷比例盲目性特高，對新技術(shù)、高值耗材使用要求增多、昂貴藥物的使用情況增多等現(xiàn)象較為普遍?？傤~控制指標(biāo)預(yù)算時(shí)，由于未能充分考慮，導(dǎo)致醫(yī)院在引進(jìn)新技術(shù)與新項(xiàng)目時(shí)，因醫(yī)?？傤~控制，導(dǎo)致技術(shù)與項(xiàng)目無法在院內(nèi)有效推動(dòng)，阻礙了醫(yī)院科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展。

2.4不當(dāng)醫(yī)療行為 診療過程中應(yīng)用高昂的衛(wèi)生材料，進(jìn)口藥品，輔助用藥過多，過度開展不必要檢查與治療等不當(dāng)醫(yī)療行為，也是導(dǎo)致總額控制不當(dāng)?shù)闹饕蛩亍?/p>

表4 不利于總額控制的醫(yī)療行為

2.5物價(jià)管理中的不當(dāng)行為 物價(jià)部門對醫(yī)療收費(fèi)缺乏有效監(jiān)管，新項(xiàng)目待批時(shí)間過長，導(dǎo)致靠掛收費(fèi)、分解收費(fèi)等情況較多，部分醫(yī)療物品存在重復(fù)計(jì)價(jià)問題，物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目滯后，標(biāo)準(zhǔn)粗放等物價(jià)政策行為，也會(huì)影響醫(yī)?？傤~控制效果。

表5 物價(jià)管理與總額控制的影響

3 討 論

為了進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保總額控制目的，加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管、加強(qiáng)物價(jià)管理工作具有重要意義。具體落實(shí)建議如下：(1)建立科學(xué)的獎(jiǎng)勵(lì)管理機(jī)制與約束機(jī)制，落實(shí)結(jié)余留用、超支分擔(dān)的管理機(jī)制，使醫(yī)院與臨床醫(yī)師可有效控制醫(yī)保費(fèi)用增強(qiáng)，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療質(zhì)量控制方面的積極性大幅提升[4]。(2)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，幫助參保人員樹立正確的醫(yī)保政策意識，引導(dǎo)患者形成因病就因的觀點(diǎn)，避免患者為了消費(fèi)額度而就醫(yī)的行為，以降低醫(yī)院開藥頻率。(3)制定多方參與機(jī)制，合理控制醫(yī)保費(fèi)用，制定配到的管理措施，將特殊病種單獨(dú)劃分，并進(jìn)行單獨(dú)收費(fèi)控制?？茖W(xué)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額的預(yù)付金額，建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制[5]。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，對病人進(jìn)行分流診治，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為。(4)明確物價(jià)管理職責(zé)，醫(yī)保管理人員應(yīng)加物價(jià)管理納入自己職責(zé)范疇以內(nèi)，對醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行合理管理，嚴(yán)格把控醫(yī)療藥品、材料的購入、計(jì)價(jià)、使用等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)管理制度與部門管理職責(zé)的高度統(tǒng)一[6]。(5)完善醫(yī)保醫(yī)師管理機(jī)制，通過宣傳培訓(xùn)等方式，使醫(yī)師充分認(rèn)識到控費(fèi)的重要性，在為病人提供可續(xù)額治療基礎(chǔ)上，嚴(yán)格把控醫(yī)保范圍。

綜上所述，醫(yī)?？傤~控制開展時(shí)，應(yīng)協(xié)調(diào)規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)物價(jià)管控，通過三方聯(lián)合管理，方可有效避免醫(yī)保違規(guī)情況，更有利于醫(yī)保費(fèi)用的良性管理。