喬 暉

萊陽(yáng)市婦幼保健院 婦女保健科,山東 萊陽(yáng) 265200

醫(yī)院病案是指用于對(duì)患者的基本病情、基線資料等各種臨床資料進(jìn)行記錄的主要文件[1]，是反應(yīng)每個(gè)住院患者整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的重要資料。不但能夠充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)院的管理水平，也能體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)院的信息管理、科研和醫(yī)療教學(xué)中均是不可或缺的資料[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，以往的常規(guī)管理，或多或少伴有制度不健全及管理不到位等問(wèn)題，使得并按管理的質(zhì)量明顯減低[3]。近年來(lái)，數(shù)字化病案管理和精細(xì)化病案管理被應(yīng)用于醫(yī)院的病案管理工作，并且都取得了不錯(cuò)的效果。本研究對(duì)數(shù)字化系統(tǒng)和精細(xì)化管理進(jìn)行對(duì)比，旨在探究?jī)煞N病案管理方法的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年12月-2018年12月和2018年12月-2019年12月期間我院病案室的病案管理作為研究對(duì)象，2017年12月-2018年12月使用的病案管理方法為數(shù)字化系統(tǒng)管理，設(shè)置為對(duì)照組，共1850份病案，工作人員30名；選取2018年12月-2019年12月使用的病案管理方法為精細(xì)化管理，設(shè)置為研究組，共1920分病案，30名醫(yī)務(wù)人員。兩組醫(yī)務(wù)人員為同一批人員，男性16例，女性14例，年齡25-52歲，平均年齡(41.38±5.58)歲，在病案室工作時(shí)間1-9年，平均(4.56±2.85)年。由于兩組醫(yī)務(wù)工作者為同一批，因此基線資料不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組采用數(shù)字化病案管理系統(tǒng)進(jìn)行病案管理,具體內(nèi)容如下:(1)需要儀器，計(jì)算機(jī)終端、1000萬(wàn)像素?cái)?shù)碼相機(jī)、高速連續(xù)掃描儀(KV-S7065CCN)等；(2)質(zhì)控病案分配，由病案室工作人員對(duì)質(zhì)控病案進(jìn)行隨機(jī)分配并且判定質(zhì)量；(3)質(zhì)控病案的質(zhì)量評(píng)定，病案室工作人員在管理系統(tǒng)的病案樣本庫(kù)中選擇指定病案，以《病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》作為評(píng)定依據(jù)，對(duì)病案進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，質(zhì)控人員在進(jìn)行審閱的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)級(jí)表格進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容填寫(xiě)；(4)質(zhì)控病案數(shù)據(jù)的采集，利用系統(tǒng)的導(dǎo)出功能下載病案；(5)對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并統(tǒng)計(jì)，對(duì)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析并匯總；(6)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行反控，病案管理人員需要定期通過(guò)并管理系統(tǒng)將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給醫(yī)務(wù)人員，督促其盡快整改；

研究組采用精細(xì)化管理，具體內(nèi)容如下：(1)培訓(xùn)：定期(每月一次)對(duì)病案室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括，病案的管理方法及管理流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案的管理意識(shí)，以便工作人員在工作過(guò)程中能夠?qū)Σ“高M(jìn)行及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄。記錄病案時(shí)需要使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，并且要保持內(nèi)容簡(jiǎn)短且突出。此外，需要注意的是，在填寫(xiě)病案時(shí)，眉欄、頁(yè)碼、日期、時(shí)間需要準(zhǔn)確并完整填寫(xiě)，同時(shí)需要填寫(xiě)人簽字。(2)職責(zé)明確：對(duì)每個(gè)病案管理人員進(jìn)行職責(zé)細(xì)分，明確每個(gè)工作人員的工作內(nèi)容。并且規(guī)定每個(gè)工作人員對(duì)自己負(fù)責(zé)的內(nèi)容需要定期整理檢查。同時(shí)需要負(fù)責(zé)任對(duì)每個(gè)工作人員的工作內(nèi)容進(jìn)行定期審核，確保病案管理的準(zhǔn)確性。(3)建立系統(tǒng)：用管理人員對(duì)病案進(jìn)行編碼，并且以電子文檔形式存入病案數(shù)據(jù)庫(kù)，便于查閱的同時(shí)更加便于管理。此外，病案的管理標(biāo)準(zhǔn)需要依據(jù)IOS標(biāo)準(zhǔn)。存入電腦系統(tǒng)中的病案，也需要做好相關(guān)記錄，如時(shí)間，填寫(xiě)人員，在交接工作時(shí)也需要確定交接時(shí)間和人員，同時(shí)也要定期對(duì)電子系統(tǒng)中的病案進(jìn)行審查，檢查其是否有遺漏、丟失等情況，并根據(jù)具體情況進(jìn)行處理。

1.3觀察指標(biāo) (1)檢查并記錄兩組病案的錯(cuò)漏率，包括病案丟失、病案的損壞、內(nèi)容缺失、資料錯(cuò)誤等。

(2)自制滿意度調(diào)查表，評(píng)價(jià)病案的管理工作，滿意度調(diào)查表總分100分，得分越高，說(shuō)明滿意度越高。

(3)對(duì)兩組病案調(diào)取時(shí)間進(jìn)行記錄并比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組病案歸檔錯(cuò)漏情況比較 對(duì)照組病案丟失率0.11%，病案損壞率0.31%，內(nèi)容缺失率2.43%，資料錯(cuò)誤率1.08%，錯(cuò)漏率總發(fā)生率為3.94%。觀察組病案丟失1率0.05%，病案損壞率0.00%，內(nèi)容缺失率0.50%，資料錯(cuò)誤率0.31%，錯(cuò)漏率總發(fā)生率為0.88%。觀察組的錯(cuò)漏率明顯低于對(duì)照組，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1；

表1 兩組病案歸檔錯(cuò)漏情況比較(%)

2.2兩組的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 對(duì)照組滿意度評(píng)分為(82.36±2.58)分，病案調(diào)用所用時(shí)間為(2.81±0.56)min，觀察組滿意度評(píng)分為(94.28±2.75)分，病案調(diào)用所用時(shí)間為(2.69±0.52)min，觀察組的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組病案調(diào)用所用時(shí)間則不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2；

表2 兩組滿意度及病案調(diào)用時(shí)間比較

3 討 論

病案作為患者基線資料、診治情況、轉(zhuǎn)歸情況等內(nèi)容的記錄檔案，在醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展過(guò)程中占有重要的地位[4]。數(shù)字化管理和精細(xì)化關(guān)系是目前最常用的兩種方法，與常規(guī)管理方法相比較，這兩種方法均具有不錯(cuò)的效果。

數(shù)字化管理是對(duì)病案管理采用數(shù)字化系統(tǒng)加工，由手工管理到計(jì)算機(jī)管理的轉(zhuǎn)變。數(shù)字化管理不但能夠提高工作效率，還能夠提高病案管理的科學(xué)性[5]。與傳統(tǒng)的病案管理方法相比較，數(shù)字化病案管理操作簡(jiǎn)單、提高管理水平、提高質(zhì)控效率等優(yōu)點(diǎn)。(1)數(shù)字化管理，使需要查閱病案的人員直接在計(jì)算機(jī)上查閱，避免去到病案室翻閱紙質(zhì)病案，減少了抽取、回收病案的供需，同時(shí)也避免了對(duì)紙質(zhì)病案造成丟失、損壞等影響[6]。(2)數(shù)字管理系統(tǒng)與電子病案的質(zhì)控平臺(tái)相結(jié)合，能夠?qū)崟r(shí)對(duì)病案質(zhì)控的結(jié)果進(jìn)行反饋。同時(shí)還會(huì)提高病案管理人員的病案質(zhì)量管理意識(shí)，降低病案缺陷的發(fā)生率[7]；(3)電子病案質(zhì)量評(píng)分表，操作簡(jiǎn)單，系統(tǒng)能夠自行計(jì)算分值并且評(píng)定等級(jí)，而且電子數(shù)字系統(tǒng)能夠?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行共享、匯總以及收集，有利于病案質(zhì)控情況的查詢(xún)[8]。

精細(xì)化管理是通過(guò)對(duì)病案管理的整個(gè)流程進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理[9]，以確保病案質(zhì)量管理的準(zhǔn)確性和高效性，能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員在查閱病案時(shí)提供幫助。此外，精細(xì)化管理還包括系統(tǒng)的培訓(xùn)，對(duì)于對(duì)病案管理知識(shí)薄弱的人員進(jìn)行培訓(xùn)。確保病案的完整性，同時(shí)也避免了病案的丟失和遺漏對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作產(chǎn)生影響[10-11]。精細(xì)化管理腫會(huì)考慮到紙質(zhì)病案在長(zhǎng)時(shí)間的保存和管理之后，十分容易出現(xiàn)破損，并且查閱起來(lái)不方便。

因?yàn)榫?xì)化管理中，會(huì)將病案編碼以電子檔案的方式保存[12]。并且以ISO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程進(jìn)行評(píng)定，確保病案的各項(xiàng)管理狀態(tài)能夠在系統(tǒng)中查詢(xún)到，這樣不但有利于管理人員對(duì)病案近想查詢(xún)、盤(pán)點(diǎn)，還可以通過(guò)差錯(cuò)定位降低病案丟失的概率，減輕病案管理人員的工作強(qiáng)度和壓力，也提高了管理人員在并按管理方面的的工作態(tài)度。

本研究分別采用了數(shù)字化管理和精細(xì)化管理兩種方法，結(jié)果顯示，對(duì)照組病案丟失率0.11%，病案損壞率0.31%，內(nèi)容缺失率2.43%，資料錯(cuò)誤率1.08%，錯(cuò)漏率總發(fā)生率為3.94%。觀察組病案丟失1率0.05%，病案損壞率0.00%，內(nèi)容缺失率0.50%，資料錯(cuò)誤率0.31%，錯(cuò)漏率總發(fā)生率為0.88%。從結(jié)果來(lái)看，對(duì)照組的錯(cuò)漏率顯著高于研究組，說(shuō)明精細(xì)化管理在錯(cuò)漏率發(fā)生方面優(yōu)于數(shù)字化管理，精細(xì)化管理是在數(shù)字化管理的基礎(chǔ)上對(duì)于病案管理的優(yōu)化。因此，精細(xì)化管理結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組。觀察組的錯(cuò)漏率明顯低于對(duì)照組，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。對(duì)照組滿意度評(píng)分為(82.36±2.58)分，病案調(diào)用所用時(shí)間為(2.81±0.56)min，觀察組滿意度評(píng)分為(94.28±2.75)分，病案調(diào)用所用時(shí)間為(2.69±0.52)min，觀察組的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組病案調(diào)用所用時(shí)間則不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在滿意度方面研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組，錯(cuò)漏率降低，滿意度上升。但是在調(diào)用時(shí)間方面，兩組則不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因?yàn)閮山M均以數(shù)字化管理為基礎(chǔ)，所以在調(diào)用時(shí)間方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，精細(xì)化管理較數(shù)字化管理降低錯(cuò)漏率更加顯著，滿意度更高，同時(shí)能夠提高管理人員對(duì)病案管理的意識(shí)。