黃紅維 蔣小玲 梁淼林 黃寨

感染性休克是一種具有高病死率的常見臨床綜合征,國際拯救膿毒癥運動建議診斷初期進行目標導向的容量復蘇［1］,但在該理念推廣過程中發(fā)現(xiàn),由于合并癥等個體差異,且由于毛細血管通透性增高,組織滲漏明顯,過多的液體攝入容易出現(xiàn)組織器官水腫,導致組織器官微循環(huán)障礙組織灌注不足,尤其是難以控制的肺水腫。所以及時有效的病情監(jiān)測對于早期治療和預后判斷有重要的作用［2］。在臨床工作中,常常使用PICCO 血流動力學監(jiān)測全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等指標進行容量評估和管理,但其為有創(chuàng)操作,需要中心靜脈及動脈置管,且費用高,在基層醫(yī)院以及部分經(jīng)濟水平差的患者當中難以開展。因此,尋找其余簡便易獲得的指標進行容量管理具有重要意義。肺泡動脈氧分壓差反映肺內(nèi)分流,通氣/血流比例失衡,氣體彌散功能,肺泡滲出增加,肺水腫時常常明顯升高導致氧合障礙［3,4］。臨床實踐中發(fā)現(xiàn),對于肺泡動脈氧分壓差明顯異?；蜓杆偕叩幕颊呃^續(xù)進行容量復蘇通常會導致致命的肺水腫,氣管插管機械通氣、住院時間延長以及病死率升高,而此時通過限制液體攝入或開始利尿往往能取得滿意的臨床效果［5］。為研究肺泡動脈氧分壓差是否與PICCO 相關參數(shù)具有相關性以及對預后具有預測意義,進行研究如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科二區(qū)自2018 年6 月～2019 年12 月收治的73 例感染性休克患者的臨床資料,其中男45 例,女28 例,平均年齡(60.91±5.7)歲,平均APACHⅡ評分(31.19±4.6)分。將所有患者根據(jù)治療后結果分為存活組(50 例)和死亡組(23 例)。所有患者均合并2 個以上臟器功能障礙。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會政策,臨床資料可以在不泄露患者身份的前提下進行分析、使用。

1.2納入及排除標準 納入標準：符合感染性休克診斷,參照美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)［6］診斷標準以及《2004 嚴重感染和感染性休克治療指南》［7］診斷標準；年齡18～90 歲,入住ICU 時間≥72 h。排除標準：臨床懷疑或確診肺動脈栓塞患者；各種原因所致心源性休克患者；各種原因所致上腔或下腔靜脈閉塞患者；入住ICU<72 h 以各種理由離院的患者。

1.3方法 所有患者入住ICU 后均采取EGDT 方案,根據(jù)感染部位及病原學依據(jù)使用抗生素控制感染、糾正酸中毒以及心肝腎等臟器的維護等。所有患者均行頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈置管以及股動脈置管PICCO 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,氧合指數(shù)<150 mm Hg 或明顯呼吸困難經(jīng)其余氧療方式無改善者進行氣管插管機械輔助通氣,急性腎損傷(AKI)3 期及以上患者進行血液凈化及容量管理。

1.4觀察指標 統(tǒng)計患者基本資料,包括年齡、性別、入住ICU 時間、APACH Ⅱ評分、機械通氣時間、住ICU 期間死亡率,PICCO 監(jiān)測開始前及監(jiān)測第7 天的全心舒張末期容積指數(shù)、肺泡動脈氧分壓差、出入量（若轉入ICU 前有明確記錄的出入量情況也計算在內(nèi)）、血管外肺水指數(shù),PICCO 監(jiān)測開始后第48、72 h 的肺泡動脈氧分壓差、出入量、血管外肺水指數(shù)。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。采用Cox 回歸分析篩選影響患者預后的獨立危險因素,繪制患者入院后72 h 肺泡動脈氧分壓差的受試者工作特征曲線。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者基本資料、PICCO 監(jiān)測相關指標比較 兩組患者性別,年齡,APACHⅡ評分,入住ICU 時間,機械通氣時間,PICCO 監(jiān)測開始前、監(jiān)測第7 天的出入量、全心舒張末期容積指數(shù)、肺泡動脈氧分壓差、血管外肺水指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。死亡組PICCO監(jiān)測48、72 h的出入量、肺泡動脈氧分壓差、血管外肺水指數(shù)均高于存活組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前以及治療過程中肺泡動脈氧分壓差持續(xù)在高水平者存活時間短。73 例患者中住ICU 期間死亡23 例(31.51%)。見表1,表2。

表1 兩組患者基本資料、PICCO 監(jiān)測開始前及監(jiān)測第7 天相關指標比較(,n)

表1 兩組患者基本資料、PICCO 監(jiān)測開始前及監(jiān)測第7 天相關指標比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

表2 兩組患者PICCO 監(jiān)測48、72 h 相關指標比較()

表2 兩組患者PICCO 監(jiān)測48、72 h 相關指標比較()

注：與存活組比較,aP<0.05

2.2感染性休克患者入院后72 h 肺泡動脈氧分壓差預測患者死亡的受試者工作特征曲線 73 例感染性休克患者入院后72 h 肺泡動脈氧分壓差預測患者死亡的受試者工作特征曲線下總面積為0.824［95%CI=(0.711,0.931),P<0.05］,根據(jù)約登指數(shù)肺泡動脈氧分壓差的最佳陽性截斷值為297.6 mm Hg,其對死亡預測的敏感度為76.2%、特異度為78.9%。見圖1。

圖1 感染性休克患者入院后72 h 肺泡動脈氧分壓差預測患者死亡的受試者工作特征曲線

3 討論

感染性休克臨床上又稱膿毒性休克,常伴隨相對或絕對有效循環(huán)血量的減少,進而導致血液灌注量降低,是當今ICU 病死率較高的疾?。?］。早期目標導向容量復蘇曾作為改善預后的重要措施在世界范圍內(nèi)推廣,但因為全身炎癥反應綜合征(SIRS)釋放大量炎癥介質(zhì),損傷心臟功能,肺部毛細血管通透性增加,在積極容量復蘇改善重要器官有效灌注的同時,又因為患者肺毛細血管處于滲漏狀態(tài)而難以完全避免肺水腫,故需要進行嚴密的血流動力學以及肺水腫的監(jiān)測［9,10］。臨床上最常用的監(jiān)測方法為PICCO 監(jiān)測,能同時獲得全心舒張末期容積反映全身容量情況指導容量復蘇。血管外肺水指數(shù)反映肺水腫的存在以及嚴重程度。血管外肺水指數(shù)與肺泡上皮及肺血管內(nèi)皮的損傷程度密切相關,血管外肺水指數(shù)用來預測肺水腫的敏感性,與生存率相關,可以判斷患者的預后,故PICCO 監(jiān)測是感染性休克患者進行容量復蘇的有效手段［11,12］。但因其費用高昂(目前PICCO 監(jiān)測1 周的費用約15000 元人民幣),且需同時動靜脈穿刺,易發(fā)生出血、血腫、氣胸、導管相關感染等并發(fā)癥,在中國廣大的基層醫(yī)院,因為醫(yī)療費用以及技術的限制,PICCO 監(jiān)測并不能得到廣泛應用。故尋找其余簡便易得的指標來指導感染性休克患者的容量復蘇具有重要意義。

肺泡動脈氧分壓差是反映換氣功能的重要指標,其數(shù)值受通氣/血流比率,彌散功能和分流的影響,任何原因產(chǎn)生通氣/血流失調(diào),彌散障礙或分流增加,均可導致其增大［13,14］。肺泡動脈氧分壓差是動脈血氣分析中的一個指標,簡單易得。既往的相關研究表明肺泡動脈氧分壓差與血管外肺水指數(shù)呈顯著正相關關系［15］。作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),對于肺泡動脈氧分壓差明顯異?；蜓杆偕叩幕颊呃^續(xù)進行容量復蘇通常會導致致命的肺水腫,氣管插管機械通氣、住院時間延長以及病死率升高,而此時通過限制液體攝入或開始利尿往往能取得滿意的臨床效果,提示其可用于指導容量復蘇。該回顧性分析研究也發(fā)現(xiàn),肺泡動脈氧分壓差與血管外肺水指數(shù)、液體正平衡累積量、ICU住院時間和死亡率呈正相關,住院72 h 內(nèi)的累積液體量與死亡率呈正相關。且其數(shù)值增大到297.6 mm Hg時對死亡的陽性預測值敏感度為76.2%、特異度為78.9%,提示此時應該限制液體攝入,使用小劑量升壓藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,期待感染控制、毛細血管滲漏改善后液體從組織間隙轉移進入血管內(nèi)而停用升壓藥物,而不是一味的擴容補液以尋求停用血管活性藥物。對于無法進行PICCO 監(jiān)測的患者具有一定的指導意義。但需注意,除彌散距離的增加外,肺內(nèi)分流、通氣/血流比例失調(diào)也會導致其數(shù)值增高,對于肺動脈栓塞等患者并不適用,但此時觀察其數(shù)值變化,尤其是短期內(nèi)明顯增加仍對液體復蘇具有指導意義。