李惠蘭 厲進 曹睿

先天性心臟畸形（congenital heart disease，CHD）的發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中約占0.5%～1.0%，死胎中達3.0%［1］。復雜CHD是指出生后1年內(nèi)需行手術或介入治療干預的CHD，其中法洛四聯(lián)癥、心內(nèi)膜墊缺損占20%以上［2］，預后差、手術矯正困難是造成新生兒死亡的重要因素［3］。產(chǎn)前檢出復雜性CHD有利于及時采取必要的干預措施，以減少出生缺陷。目前對于心臟畸形的超聲篩查多于孕中期（孕18～24周）進行，若能將篩查工作提前至孕早期，早診斷、早干預復雜CHD，可減少孕婦身體和精神創(chuàng)傷，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔。國際婦產(chǎn)科超聲學會和英國胎兒醫(yī)學基金會也建議孕早期（孕11～13+6周）進行胎兒結(jié)構(gòu)畸形的篩查［4］，以便可以最大范圍地發(fā)現(xiàn)非染色體異常造成的結(jié)構(gòu)異常。研究［5］發(fā)現(xiàn)，頸項透明層（nuchal translucency，NT）厚度、靜脈導管（ducts venous，DV）a波異常及三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）等超聲軟指標與胎兒復雜CHD密切相關，使得孕早期超聲篩查胎兒復雜CHD成為可能。本研究回顧性分析孕11～13+6周行超聲檢查的9100例孕婦的產(chǎn)前診斷資料和妊娠結(jié)局，探討孕早期超聲軟指標篩查胎兒復雜CHD的價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年1月至2019年8月在我院行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦9100例，年齡19～45歲，平均（29.8±8.7）歲。納入標準：①孕囊內(nèi)可探及胎兒和胎心搏動；②孕11～13+6周行NT厚度、DV頻譜和胎兒心臟超聲檢測；③超聲圖像質(zhì)量佳，可行胎兒軟指標和心臟結(jié)構(gòu)評估。排除早孕期流產(chǎn)、多胎妊娠、中孕期或晚孕期孕婦及后期失訪者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有孕婦及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E 8和Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭，頻率3～5 MHz。

2.方法：孕婦取仰臥位，于胎兒自然仰臥狀態(tài)下取正中矢狀面，先測量頭臀長，然后局部放大圖像僅顯示胎兒頭頸部和上胸部，選擇NT最厚處測量3次，記錄最大值。取正中偏右側(cè)矢狀面，局部放大胸腹部，采集DV血流頻譜。于標準四腔心切面觀察心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流狀況，記錄有無TR，于三血管氣管切面觀察大動脈數(shù)目、內(nèi)徑和血流方向。超聲發(fā)現(xiàn)軟指標異常和（或）懷疑心臟畸形者建議行遺傳學檢查，染色體異常者及時終止妊娠；DV血流頻譜異常和（或）TR者行無創(chuàng)基因檢測；NT增厚者和（或）懷疑心臟畸形者行中孕期羊膜腔穿刺羊水細胞學檢查。排除染色體核型異常后于中孕早期（孕16～18周）復查超聲心動圖，上述指標均為陰性者于中孕期（孕18～24周）行胎兒結(jié)構(gòu)篩查和超聲心動圖檢查。

3.診斷標準：NT≥2.5 mm判為增厚；DV血流頻譜a波反向或消失判為DV頻譜異常［6］；心室收縮期右室血液經(jīng)三尖瓣口反流入右房，反流速度>60 cm/s，持續(xù)時間超過收縮期1/2即為TR［7］。

4.隨訪情況：記錄中孕期胎兒超聲心動圖檢查情況，對終止妊娠胎兒進行尸體解剖；對成功分娩的新生兒行超聲心動圖檢查。

5.觀察指標：比較不同NT厚度、是否存在DV頻譜異常、是否存在TR胎兒的復雜CHD檢出率，比較NT厚度、DV頻譜、TR單獨及聯(lián)合檢測篩查胎兒復雜CHD的臨床價值。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

9100例胎兒共發(fā)生復雜CHD 65例，包括圓錐動脈干畸形36例（法洛四聯(lián)癥13例、右室雙出口9例、大動脈轉(zhuǎn)位7例、永存動脈干7例），右心系統(tǒng)發(fā)育異常9例（肺動脈閉鎖或嚴重狹窄3例、右心發(fā)育不良綜合征2例、三尖瓣閉鎖2例、三尖瓣下移畸形2例），左心系統(tǒng)發(fā)育異常7例（左心發(fā)育不良綜合征4例、主動脈縮窄2例、主動脈弓離斷1例），其他13例（心內(nèi)膜墊缺損9例、肺靜脈異位引流2例、單心室2例）。65例復雜CHD胎兒中11例染色體異常，包括6例21-三體，2例45XO，18-三體、13-三體、47XXX各1例。6例21-三體中法洛四聯(lián)癥2例，心內(nèi)膜墊缺損2例，大動脈轉(zhuǎn)位和右室雙出口各1例；2例45XO分別為左心發(fā)育不良綜合征和心內(nèi)膜墊缺損，1例18-三體肺動脈嚴重狹窄，1例13-三體為三尖瓣閉鎖，1例47XXX為單心室。復雜CHD胎兒超聲篩查圖像見圖1。

圖1 復雜CHD胎兒超聲篩查圖像

孕11～13+6周共檢出NT增厚342例，2.5～3.0 mm者109例，>3.0～3.5 mm者99例，>3.5～6.0 mm者85例，>6.0 mm者49例。其中9例染色體異常，包括6例21-三體，45XO，18-三體、13-三體各1例；181例DV頻譜異常，其中6例染色體異常，包括3例21-三體，13-三體、45XO、47XXY各1例；163例TR，其中4例染色體異常，包括2例21-三體，18-三體、47XXX各1例。復雜CHD發(fā)生率隨著NT的增厚顯著增長（χ2=736.681，P<0.01），DV頻譜異常和有TR胎兒復雜CHD發(fā)生率均高于DV頻譜正常和無TR胎兒（χ2=632.421、610.933，均P<0.01）。見表1。

表1 孕早期超聲軟指標篩查胎兒復雜CHD發(fā)生情況

NT增厚+DV頻譜異常或TR 168例，DV頻譜異常+TR 124例，三項指標均為陽性92例。NT增厚+DV頻譜異?；騎R、NT增厚+DV頻譜異常+TR篩查胎兒復雜CHD的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值均較高，但差異無統(tǒng)計學意義，NT增厚+DV頻譜異常+TR的診斷敏感性、陽性預測值均高于DV頻譜異常+TR，亦高于各項指標單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 單獨NT增厚、DV頻譜異常、TR及聯(lián)合應用篩查胎兒復雜CHD的價值 %

討論

隨著超聲技術的發(fā)展，孕早期直接觀察能發(fā)現(xiàn)的胎兒結(jié)構(gòu)異常類型越來越多，但仍有一定局限性，尤其在心臟結(jié)構(gòu)異常篩查方面容易出現(xiàn)漏誤診。通過基于標準化掃查發(fā)現(xiàn)潛在異常指征如NT增厚、TR及DV異常頻譜，有助于提高CHD的診斷準確率。本研究旨在探討孕早期超聲軟指標NT厚度、DV頻譜及TR在胎兒復雜CHD篩查中的臨床應用價值。

孕11～13+6周是胎兒心臟發(fā)育的重要階段，此階段胎盤外周阻力較高，心臟存在缺陷的胎兒心臟負荷明顯加重，導致周圍靜脈壓升高和淋巴回流受阻，進而發(fā)生早期心力衰竭和NT增厚［7］。Souka等［8］研究發(fā)現(xiàn)，在染色體正常的胎兒中，復雜CHD的發(fā)生率隨NT厚度增加而增高，當NT厚度分 別 為<2.5 mm、2.5～3.4 mm、3.5～4.4 mm、4.5～5.4 mm、5.5～6.4 mm、≥6.5 mm時，復雜CHD發(fā)生率分別為0.16%、1.00%、3.00%、7.00%、20.00%和30.00%。本研究發(fā)現(xiàn)NT正常胎兒合并復雜CHD發(fā)生率僅為0.37%（32/8758），但當NT>6.0 mm時發(fā)生率達34.69%（17/49），表明隨著孕早期NT厚度的增加，胎兒復雜CHD的發(fā)生率也顯著增加。與上述文獻［8］結(jié)論一致。

Abele等［9］研究表明孕早期DV舒張末期血流反轉(zhuǎn)或缺失對胎兒染色體異常和復雜CHD有一定的預測意義。劉潔等［10］應用NT增厚、DV血流頻譜異常及其聯(lián)合篩查CHD，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合篩查的特異性和準確率分別為97.7%、97.4%，均高于兩者單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。本研究中孕早期存在DV血流頻譜異常胎兒181例，其中30例產(chǎn)前診斷為復雜CHD，發(fā)生率高于DV血流頻譜正常胎兒（16.58% vs.0.39%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=632.421，P<0.01）。研究［11-12］認為孕早期出現(xiàn)TR，CHD的發(fā)生概率會增加8倍，F(xiàn)aiola等［13］認為無論胎兒染色體是否異常，TR的存在與心臟結(jié)構(gòu)畸形高度相關，主要原因為心臟結(jié)構(gòu)異常導致心臟負荷加重及氧耗量的增加。孕早期出現(xiàn)TR是胎兒復雜CHD和不良預后的預測指標，臨床應高度重視［14］。本研究結(jié)果顯示，孕早期163例發(fā)現(xiàn)TR的胎兒中，28例存在復雜CHD，其發(fā)生率高于無TR胎兒（17.18% vs.0.41%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=610.933，P<0.01），提示NT增厚聯(lián)合TR或DV頻譜異常是篩查胎兒復雜CHD的可靠指標，與文獻［15］報道一致。

本研究結(jié)果顯示，單獨應用NT或DV頻譜篩查胎兒復雜CHD的價值不高，聯(lián)合應用可進一步提高篩查的敏感性。當NT增厚+TR和（或）DV頻譜異常，但未發(fā)現(xiàn)明顯心臟結(jié)構(gòu)異常或發(fā)現(xiàn)疑似CHD時，應在孕16～18周行胎兒心臟專項檢查，盡早明確診斷，避免漏誤診。本研究局限性：①為回顧性研究，招募以往病例，超聲圖像的質(zhì)量和分辨率不完全一致，可能會對統(tǒng)計結(jié)果有一定影響；②盡管所有新生兒均接受了超聲檢查，但由于心臟缺陷診斷方面的限制，如主動脈縮窄伴動脈導管未閉等病變?nèi)钥赡鼙缓雎浴?/p>

綜上所述，NT增厚、DV血流頻譜異常及TR是篩查胎兒復雜CHD發(fā)生的有效超聲軟指標，可為臨床診斷和產(chǎn)后治療提供參考依據(jù)，具有較好的臨床應用價值。