冷云杰，楊傲雪，李潤(rùn)橋，文 洪

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸推拿醫(yī)院，山西 太原030006）

胸痹是指以胸部悶痛為主要表現(xiàn)的一種疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?］。此病較為常見，癥狀輕者僅感胸前區(qū)憋悶發(fā)緊，重者影響心臟功能，甚則危及生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的研究較為深入，治療分為藥物、介入及搭橋手術(shù)治療［2］。在治療初期，病人的癥狀有明顯改善，但是長(zhǎng)期不間斷的藥物治療，醫(yī)療負(fù)擔(dān)大，后期還可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)［3］。例如硝酸酯類藥物可能引起頭痛、心率及血壓波動(dòng)等；β受體阻滯劑可引起心動(dòng)過緩或者激發(fā)及加重有哮喘病史患者的癥狀；他汀類藥物可影響肝功能或者引起橫紋肌溶解；手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，費(fèi)用高，結(jié)束治療后，病情容易復(fù)發(fā)。因此需要我們探究出更加簡(jiǎn)單有效、費(fèi)用低廉的療法。并且西醫(yī)治療忽略了病人心身癥狀控制和整體調(diào)節(jié)，而這正是中醫(yī)針灸治療的優(yōu)勢(shì)。針灸治療胸痹由來已久，《靈樞》即提到“偶刺以治心痹”［4］。文洪教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定、癥狀稍輕的胸痹患者，針灸治療效果明顯。本研究選取文洪教授治療胸痹經(jīng)驗(yàn)，以俞募相配心腎雙調(diào)思路取穴治療與常規(guī)取穴治療各35例做比較，觀察其臨床療效，旨在提供新的治療方案和思路，突破傳統(tǒng)針刺取穴研究的局限，推動(dòng)腧穴配伍組方的臨床研究，豐富針灸處方學(xué)，并節(jié)約患者的醫(yī)療成本，獲得良好的社會(huì)效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 所有病例均來自2019年12月—2020年11月山西省針灸醫(yī)院門診及住院診斷為心陽(yáng)虛型胸痹的患者。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例，兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 一般資料比較

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中對(duì)胸痹的診斷，心陽(yáng)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［6］制定。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》［7］。

1.1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合胸痹中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證為心陽(yáng)虛證的患者；符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～75歲；病程在3個(gè)月及以上；近兩個(gè)月內(nèi)沒有接受其他治療而影響療效觀察的患者；愿意接受該研究并簽署知情同意書者。

1.1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；進(jìn)行過心臟手術(shù)；因急性心肌梗死及其他與心臟相關(guān)的疾病所致胸痛；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者及懼針者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者；不遵醫(yī)囑，未能按規(guī)定的頻率、時(shí)間進(jìn)行治療者。

1.1.4 中醫(yī)證候積分量化標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)臨床證候療效評(píng)價(jià)方法的研究與進(jìn)展》［8］制定，胸悶、胸痛、疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、心悸、氣短、畏寒肢冷、乏力自汗按照病變程度（重、中、輕、無(wú)）分別賦分6、4、2、0分，舌象（舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩）、脈象（脈沉遲無(wú)力，或微細(xì)，或結(jié)代）按照病變程度分別賦分3、0分。

1.1.5 心絞痛癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照1979年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》［9］制定，按照疼痛程度、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量分別賦分6、4、2、0分。

1.2 治療方法

治療組取穴：心俞、巨闕、厥陰俞、膻中、腎俞、大鐘。操作：病人側(cè)臥，暴露胸背、腰部、腳踝部。心俞、厥陰俞向下斜刺0.5～0.8寸，巨闕向上斜刺0～1寸，膻中向上平刺0.3～0.5寸，腎俞直刺0.5～1寸，大鐘直刺0.3～0.5寸。對(duì)照組：參照《針灸治療學(xué)》［9］。取穴：內(nèi)關(guān)、陰郄、郄門、膻中、心俞、至陽(yáng)，操作以教材為準(zhǔn)。操作均由同一人實(shí)施，刺入穴位后行針，至醫(yī)患雙方均得氣后留針25 min，治療均2 d 1次，每周3次，休息1 d，2周為1個(gè)療程，共治療4周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［5］。療效指數(shù)（n）=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：n≥70%；有效：30%≤n〈70%；無(wú)效：n〈30%；加重：n〈0。

2.1.2 心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［10］制定。顯效：治療后已無(wú)不適癥狀或癥狀基本消失；有效：疼痛發(fā)作頻次、疼痛程度、時(shí)間明顯下降；無(wú)效：相比治療前無(wú)明顯改變；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及每次發(fā)作時(shí)間較前加重。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，治療組的中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組（P〈0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分 ），±s

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分 ），±s

注：與本組治療前比較，1）P〈0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P〈0.05

?

2.2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療后，治療組中醫(yī)證候有效率高于對(duì)照組（P〈0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.2.3 兩組心絞痛療效比較 治療后，治療組的心絞痛總有效率高于對(duì)照組（P〈0.05），且高頻數(shù)集中于顯效、有效兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表4。

表4 心絞痛療效比較

3 討論

《金匱要略》指出胸痹的發(fā)生在于心氣或心陽(yáng)不足，寒則凝滯，邪阻于胸而發(fā)?。?0］。腎中內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，腎元陽(yáng)不足，不能溫心陽(yáng)，由虛致實(shí)，由實(shí)更虛，這也是此型胸痹患者病情遷延反復(fù)，病程長(zhǎng)久的根本所在。治療心陽(yáng)虛型胸痹時(shí)，應(yīng)立足于整體，上下并舉、前后并治，以行氣通陽(yáng)、心腎雙調(diào)為原則。

前后相配心腎雙調(diào)組方是文洪教授治療心陽(yáng)虛型胸痹的經(jīng)驗(yàn)用方。其選穴、配穴依據(jù)如下：第一，近部取穴，前后俞募配穴。募，通幕，有匯聚之意，腹募穴與背俞穴前后相應(yīng)，匯聚著臟腑之氣，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系體表內(nèi)外，相互溝通?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引明?！庇釣殛?yáng)，募為陰，二者相配，可調(diào)理臟腑陰陽(yáng)。心主生血行血，血脈通則痹痛除，心俞、巨闕為心的俞募穴，可寬胸定悸止痛。厥陰俞、膻中是心包的俞募穴，亦有寬胸理氣止痛的作用。四穴位于胸背部，近部取穴，俞募相配，陰陽(yáng)相顧，前后并調(diào)，加強(qiáng)心經(jīng)、心包經(jīng)與心臟的聯(lián)系，改善心陽(yáng)虛這一失衡狀態(tài)。第二，心俞腎俞心腎同調(diào)，腎陽(yáng)溫煦心陽(yáng)。從臟腑理論來說，心陽(yáng)與腎陽(yáng)密切相關(guān)。《素問·五臟生成》：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！保?4］《景岳全書》中提到腎內(nèi)元陽(yáng)用以生化，是生命活動(dòng)的主宰。腎陽(yáng)不能化生、溫煦心陽(yáng)，則心陽(yáng)不足，無(wú)力行血，留而為痹。針刺腎俞、心俞，加強(qiáng)臟腑的聯(lián)系，為腎陽(yáng)溫煦心陽(yáng)、通痹止痛奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。從經(jīng)脈循行來說，心經(jīng)與腎經(jīng)密切相關(guān)：①心經(jīng)與腎相聯(lián)系，《十四經(jīng)發(fā)揮》中有：“心系有二……與腎相通，正當(dāng)七節(jié)之間?！保?1］②腎經(jīng)與心相聯(lián)系，腎經(jīng)循行上可絡(luò)心。針刺心俞、腎俞，加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，給腎陽(yáng)上溫心陽(yáng)、通痹止痛奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)，為治心陽(yáng)虛衰之本。第三，上下配穴，陰中求陽(yáng)。大鐘為腎經(jīng)絡(luò)穴，《內(nèi)經(jīng)》有：“名曰大鐘……并經(jīng)上走于心包……其病氣逆則煩悶?！蹦I經(jīng)循行“從肺出絡(luò)心”，絡(luò)脈從大鐘別出，上至心包。大鐘一穴，使腎經(jīng)與心、心包緊密相連?！吧朴冕樥?，從陰引陽(yáng)”，取足少陰經(jīng)大鐘穴治療心陽(yáng)虛有滋陰以調(diào)陽(yáng)之義。遠(yuǎn)部取大鐘穴，與其他穴位上下相配，陰中求陽(yáng)，心腎同治，使心與心包通行陽(yáng)氣以溫心脈。

胸痹多發(fā)于年邁體虛者，以本虛為主，臨床治療中當(dāng)以“行氣通陽(yáng)、心腎雙調(diào)”為原則。前后相配心腎雙調(diào)針刺治療心陽(yáng)虛型胸痹，立足整體，俞募并調(diào)，關(guān)聯(lián)心腎，上下并舉，療效確切，對(duì)患者的癥狀有明顯改善。其創(chuàng)新之處在于突出整體觀念，遠(yuǎn)部選穴，上下配穴，前后俞募配穴，對(duì)比傳統(tǒng)零散的針刺穴位更加系統(tǒng)化；打破傳統(tǒng)針刺僅治心的局限，強(qiáng)調(diào)心腎同治；穴位創(chuàng)新，首次利用大鐘穴治療胸痹。

胸痹輕癥可僅感胸前區(qū)憋悶、短氣，重則心痛徹背，危及生命，對(duì)于其中危急重癥類型的患者應(yīng)立即去心內(nèi)科、急診科診治。研究發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)于癥狀輕、病程短或者無(wú)器質(zhì)性改變的胸痹患者效果更加明顯。俞募相配心腎雙調(diào)針刺治療心陽(yáng)虛型胸痹，療效確切，為針灸治療該病提供一種新思路，可在臨床推廣使用。