寧志娟

慢性病醫(yī)保檔案智慧化管理在現(xiàn)階段主要是完善健康信息的數(shù)字化檔案記錄，開展數(shù)據(jù)采集分析與反饋，為下一步深度挖掘和廣泛應(yīng)用高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)奠定基礎(chǔ)，為更好地服務(wù)民生，保障百姓身體健康和幸福生活做出更大的貢獻(xiàn)。

一、慢性病醫(yī)保檔案智慧化管理的時(shí)代緊迫性

醫(yī)保檔案是社會(huì)保障部門檔案的重要組成部分。醫(yī)保檔案涉及內(nèi)容較多，而且服務(wù)范圍廣，醫(yī)保檔案信息利用也越來越頻繁，而目前醫(yī)保檔案的管理和運(yùn)用，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)新時(shí)代社會(huì)管理和群眾對(duì)健康服務(wù)的要求。

第一，與人民群眾對(duì)健康服務(wù)的更高需求不適應(yīng)

拿邯鄲市來說，截至目前，全市有897萬人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中 60歲以上參保人員達(dá)171.25萬人，80歲以上參保人員達(dá)18.47萬人，人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻。慢性病和特殊病作為老年群體的高發(fā)病種，治療負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，占比非常高。2020年，邯鄲市經(jīng)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)認(rèn)定的門診慢特病人員共有364116人，其中慢性病患者319654人、特殊病患者44462人，慢特病患者約占全市參保人員4%，而醫(yī)保費(fèi)用支出高達(dá)30%。面對(duì)龐大的慢性病群體，目前我市慢性病資質(zhì)申請(qǐng)、體檢報(bào)告、審核結(jié)果等，還大部分為紙質(zhì)文件，查詢和統(tǒng)計(jì)十分不便。這與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展步伐、與全市人民群眾對(duì)健康服務(wù)的更高需求，存在著相當(dāng)大的差距。

第二，與國家對(duì)提高檔案管理信息化水平的要求不適應(yīng)

醫(yī)保檔案不僅是參保單位和參保人員基本信息的真實(shí)記錄，也是支付各種醫(yī)保待遇和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)錄入的唯一依據(jù)，且在醫(yī)保制度改革與不斷完善中更是有者舉足輕重的作用。2021年中華人民共和國檔案法重新修訂，要求進(jìn)一步加強(qiáng)檔案管理，規(guī)范檔案收集、整理工作，有效保護(hù)利用檔案，提高檔案管理信息化水平。國家鼓勵(lì)和支持檔案科學(xué)研究和技術(shù)創(chuàng)新，促進(jìn)科技成果在檔案收集、整理、保護(hù)、利用等方面的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，推動(dòng)檔案科技進(jìn)步。然而，現(xiàn)狀是：慢特病資質(zhì)檔案，目前僅為電子文檔，信息化程度不高。慢性病患者日常就醫(yī)的處方及購藥信息分散在醫(yī)院、藥店等不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、沒有一個(gè)可統(tǒng)一管理的平臺(tái)。慢性病資質(zhì)申請(qǐng)檔案還沒有和現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)形成一體化的信息管理和交互。

第三，與充分發(fā)揮醫(yī)保檔案信息作用、推進(jìn)社保服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展不適應(yīng)

慢性病患者絕對(duì)大多數(shù)是老年人，申請(qǐng)慢性病需通過線下各種渠道（街道/單位）進(jìn)行申請(qǐng)，不夠便捷，效率也不高。舉例說，孫大爺退休后隨子女異地安置在他市生活，因?yàn)閰⒈５厥呛悾园凑諏俚毓芾淼脑瓌t，想申報(bào)慢性病就只能從參保地申請(qǐng)。而醫(yī)保系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，尚未建成醫(yī)保檔案信息化管理體系，邯鄲的醫(yī)保檔案管理系統(tǒng)搜索不到孫大爺?shù)漠惖鼐驮\記錄，無法佐證，就只能復(fù)印病歷郵寄參加評(píng)審。時(shí)至今日，很多地方的醫(yī)保部門開展醫(yī)保工作，依舊要求醫(yī)保材料紙質(zhì)化、手工化、實(shí)物化。隨著人口老齡化日益加重，慢特病群體呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展，參保數(shù)量的不斷增加，直接導(dǎo)致醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案數(shù)量的急速增長。紙質(zhì)檔案的封存非常耗費(fèi)人力、物力和空間，并且還會(huì)給需要查詢相關(guān)檔案資料的人造成非常大的困難，耗時(shí)耗力。

二、構(gòu)建慢性病醫(yī)保檔案智慧化管理體系的作用

第一，有利于提升參保人群（尤其是失能人群、慢性病人群）的醫(yī)療健康服務(wù)與保障水平

醫(yī)保檔案信息化管理體系能夠切實(shí)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療健康服務(wù)能力，取得廣大市民的信任，使其成為名副其實(shí)的市民健康守門人。對(duì)患者來說，可利用醫(yī)保檔案信息化管理平臺(tái)進(jìn)行慢性病資質(zhì)申請(qǐng)，以及年度復(fù)檢，并可追蹤申請(qǐng)進(jìn)度，流程變得非常便捷。

第二，有利于提升醫(yī)?；鸬氖褂媚苄?/p>

醫(yī)保檔案信息化管理體系，在不增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的前提下，加強(qiáng)醫(yī)保基金的使用效能，提升對(duì)慢特病患者的醫(yī)療健康服務(wù)保障水平，并由此減緩患者群體整體的疾病發(fā)展進(jìn)程，最終實(shí)現(xiàn)合理管控醫(yī)療費(fèi)用總支出的效果。慢性病智慧化管理體系，在探索適應(yīng)新時(shí)代發(fā)展需要的醫(yī)?；鸨O(jiān)管與整體醫(yī)?？刭M(fèi)方面將發(fā)揮重要作用。

第三，有利于真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康服務(wù)能力”的功能性轉(zhuǎn)變

整個(gè)申請(qǐng)流程實(shí)現(xiàn)了全流程的信息化，并可將慢性病資質(zhì)信息歸檔至患者的電子檔案。待醫(yī)保專家審核時(shí)，可以更方便地查詢慢性病申請(qǐng)表信息，以及患者歷年就診記錄，可以更全面地了解患者病歷。通過醫(yī)保檔案智慧化管理，收集慢性病患者的既往就醫(yī)記錄，包含就醫(yī)各個(gè)環(huán)節(jié)的過程信息，逐步建立一套基于慢性病患者的電子檔案庫，為將來的慢性病資質(zhì)審核，藥品用量統(tǒng)計(jì)分析等后續(xù)功能奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

三、實(shí)現(xiàn)慢性病醫(yī)保檔案智慧化管理的方法和途徑

第一，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)能力”的格局

在醫(yī)保檔案管理智慧化建設(shè)過程中，應(yīng)該重視醫(yī)保檔案管理信息化體系的建設(shè)。信息化體系主要是建設(shè)醫(yī)保中心端的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)與監(jiān)管系統(tǒng)。主要包括醫(yī)保電子檔案、慢特病患者資質(zhì)鑒定審核系統(tǒng)、醫(yī)保處方共享與流轉(zhuǎn)平臺(tái)、醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)、慢性病患者定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)等。立足社會(huì)發(fā)展大局，需要特別注意的是在醫(yī)保端為慢性病患者建立醫(yī)保電子檔案，與定點(diǎn)體檢鑒定機(jī)構(gòu)的體檢結(jié)果同步，與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療信息同步，形成醫(yī)保端連續(xù)的個(gè)人電子病歷與健康檔案，只有完善個(gè)人電子檔案，才能構(gòu)建服務(wù)與監(jiān)管的底層基石。通過以基于互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的信息化建設(shè)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保檔案管理實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療服務(wù)健康能力”的功能性轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子檔案的無紙化存檔。

第二，構(gòu)建醫(yī)保檔案信息化管理體系

通過以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)平臺(tái)、智慧醫(yī)療系統(tǒng)為信息化工具基礎(chǔ)的醫(yī)保智慧化系統(tǒng)的建立，能夠根據(jù)參保人員每一次的檢查結(jié)果更新電子檔案，以便于讓每一位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都能夠通過線上查詢電子檔案的方式了解自身的身體情況，及時(shí)利用，開展醫(yī)保服務(wù)。

第三，注重科學(xué)合理的發(fā)展策略

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)保檔案管理工作也必將迎來新發(fā)展的機(jī)遇，面對(duì)新的發(fā)展挑戰(zhàn)。不能回避的是，我們醫(yī)保信息化管理的發(fā)展時(shí)間還比較短，管理過程中還存在一系列的問題，應(yīng)該立足于社會(huì)實(shí)踐和醫(yī)保檔案管理的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)保電子檔案管理中存在的問題進(jìn)行全方面分析，以此制定科學(xué)合理的解決策略，實(shí)現(xiàn)信息化醫(yī)保檔案管理水平和服務(wù)能力的提升。

綜上所述，構(gòu)建醫(yī)保檔案信息化管理體系是醫(yī)保檔案管理工作的重點(diǎn)所在，應(yīng)受到社會(huì)各方的重視。相信，通過邾日臻完善的信息化管理體系建設(shè)和管理、服務(wù)水平的提升，每一個(gè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都能夠真正受惠于醫(yī)保檔案智慧化管理工作帶來的便捷服務(wù)。

作者單位：邯鄲市醫(yī)療保障局醫(yī)保信息管控中心