王 萌，岳 萍，于志峰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，老年人口比例逐年增加，老年人的健康狀態(tài)越來越受到關(guān)注。而在60歲以上的人群中，有一半以上存在睡眠障礙，其中尤以失眠癥為多見，嚴(yán)重影響老年人身體、心理健康[1]。目前西醫(yī)對(duì)失眠的治療多采用鎮(zhèn)靜劑，短期內(nèi)效果較好，但存在耐藥性和成癮性的弊端[2]，停藥后易復(fù)發(fā)。針灸治療失眠是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，效果顯著[3～4]，但起效較慢，也有部分患者畏懼針刺，或?qū)︶樃胁贿m應(yīng)。我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)，一些老年失眠患者既畏懼長期、中大量服用鎮(zhèn)靜劑，又對(duì)強(qiáng)刺激針刺存在畏懼心理。因此，本研究采用刺激性較弱的撳針療法聯(lián)合小劑量鎮(zhèn)靜劑對(duì)老年失眠患者進(jìn)行治療，以冀短時(shí)間內(nèi)快速起效，且最大程度減少副作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來自2019年5月～2019年10月天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬保康醫(yī)院門診就診患者，共61例，其中男27例，女34例。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，入組的受試者根據(jù)SPSS 24.0軟件產(chǎn)生的隨機(jī)序列隨機(jī)分為撳針組和對(duì)照組兩組。撳針組31例，其中男14例，女17例；平均年齡(68.14±7.32)歲；平均病程(0.5±0.2)a。對(duì)照組30例，其中男13例，女17例；平均年齡(69.55±6.84)歲；平均病程(0.5±0.3)a。兩組在性別、年齡、病程等方面統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2012年《中國失眠癥診斷和治療指南》[5]：包括入睡困難、睡眠維持困難，比期望的起床時(shí)間更早醒來，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺。

中醫(yī)證型診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中國中醫(yī)藥出版社全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》的“心腎不交證”癥狀表現(xiàn)：心煩，心悸，失眠，多夢(mèng)，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟，夢(mèng)遺，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，便結(jié)尿黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

*通訊作者。

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60歲～80歲；③患者知情同意參加本試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有精神障礙或既往有精神病史者；②合并有嚴(yán)重的心肺功能衰竭或其他嚴(yán)重的軀體疾病者；③長期服用精神科藥物(如地西泮、抗抑郁藥、抗精神病藥)的患者；④未簽署知情同意書。

1.5 脫落、終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

脫落標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因未能完成本臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)中途退出或失訪者。

終止標(biāo)準(zhǔn)：受試者在觀察期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或原有疾病加重，或并發(fā)其他疾病而不能繼續(xù)試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 撳針組

撳針埋壓操作方法如下：選穴神門、內(nèi)關(guān)、印堂、三陰交、安眠。先將穴位皮膚消毒，拆下?lián)遽樏芊饧?，從塑料容器中取出撳針，將針直接?yīng)用在已消毒的皮膚上，按壓黏附扎好，除去剝離紙，將膠布?jí)汉靡源_保黏附穩(wěn)妥。每次埋針時(shí)間3 d，每天每隔2 h～3 h按揉一次，每次1 min左右。每3 d更換1次撳針。療程4周。同時(shí)配以艾司唑侖片(華中藥業(yè))，1 mg，睡前服用。

2.2 對(duì)照組

給予艾司唑侖片(華中藥業(yè))，2 mg，睡前服用。療程為4周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表[7]評(píng)估睡眠狀態(tài)。評(píng)估指標(biāo)包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙等，總分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于失眠的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間>6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3 h；無效：治療后失眠無明顯改善或反加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

撳針組中1名患者因皮膚過敏，無法完成治療，中途脫落，故總病例為30例，對(duì)照組無脫落病例。兩組臨床療效比較見表1，其中撳針組總有效率為83.33 %，對(duì)照組總有效率80.00 %，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，兩組臨床療效無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比較

治療前兩組PSQI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.805，P>0.05)，治療4周后，兩組相對(duì)于治療前均有改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但兩組治療后PSQI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

3.4.3 副作用

撳針組出現(xiàn)白天嗜睡病例較少，經(jīng)減少鎮(zhèn)靜劑劑量或者停服鎮(zhèn)靜劑，只采用撳針治療，嗜睡癥狀消失。后期隨訪未發(fā)現(xiàn)增加鎮(zhèn)靜劑劑量的病例。而對(duì)照組部分患者出現(xiàn)白天嗜睡、乏力等癥狀，后期隨訪一些患者在治療4周后隨著睡眠質(zhì)量的下降開始增加鎮(zhèn)靜劑劑量。

4 討 論

失眠是老年人最常見的睡眠障礙疾病，是指因各種原因引起的經(jīng)常性睡眠減少或者不容易入睡，或者睡而易醒，醒后不能再次入睡，睡眠時(shí)間縮短，甚至徹夜難眠的一種病癥，在中醫(yī)中歸屬于“不寐”范疇?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》中有言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”可見氣血虧虛是老年失眠的主要病因，而目前臨床辨證多為虛實(shí)錯(cuò)雜，虛證多為臟腑虛損、氣血陰精不足，實(shí)證多為氣滯、火郁、痰濁、宿食等[8]?！毒霸廊珪分赋觯骸罢骊幘蛔?，陰陽不交，而神有不安其室耳”，明確說明老年人由于陰精虧虛，陰不能制陽，陽不入陰，故夜不能寐。老年失眠病機(jī)雖多端，但總不離陰陽失交。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心屬火，腎屬水，心腎之間有水火既濟(jì)的關(guān)系。年老者多腎陰不足，不能上奉于心，導(dǎo)致心腎不交，心神失養(yǎng)而失眠。

治療方面西醫(yī)多以鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，中醫(yī)治療以中藥和針灸為主，強(qiáng)調(diào)辨證論治，副作用較少，更適合老年人體質(zhì)特點(diǎn)。其中，針灸療法又包括體針、頭皮針、耳針、腹針、皮內(nèi)針等[9]。撳針療法屬于皮內(nèi)針法的一種，是基于十二皮部及衛(wèi)氣理論的一種淺刺法，通過長時(shí)間的刺激，靜以久留，從而達(dá)到治療的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，撳針通過直接刺激神經(jīng)末梢，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮沿著相應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)，在某些信號(hào)分子的作用下激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，從而發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的整體調(diào)節(jié)治療作用[10]。隨著撳針的應(yīng)用，一些疾病如頸椎病、面神經(jīng)麻痹、肩周炎等都采用其作為治療手段，取得了較好的療效[11～13]。在治療失眠方面，撳針具有可持續(xù)刺激、療效鞏固、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)[14]，目前已在臨床上多有應(yīng)用[15～18]，但針對(duì)老年失眠心腎不交型患者的治療尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究中選取神門、內(nèi)關(guān)、印堂、三陰交、安眠等穴位進(jìn)行撳針埋壓治療，其中神門穴、內(nèi)關(guān)穴養(yǎng)心安神，三陰交穴滋陰補(bǔ)腎，三穴共用交通心腎，起到水火既濟(jì)之效，再輔以經(jīng)外奇穴印堂穴、安眠穴增加催眠和安眠的作用，共奏標(biāo)本兼治之功。

研究結(jié)果表明，在失眠程度改善方面，撳針組和對(duì)照組兩組治療后較治療前均有明顯改善，組間比較發(fā)現(xiàn)兩組干預(yù)措施療效相當(dāng)，兩組治療后PSQI亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示撳針聯(lián)合小劑量鎮(zhèn)靜劑其療效與中劑量鎮(zhèn)靜劑療效相當(dāng)，撳針的介入干預(yù)可能對(duì)鎮(zhèn)靜劑的治療有增效的作用，使得小劑量的鎮(zhèn)靜劑能最大限度地發(fā)揮其治療作用。同時(shí)由于劑量的減少，有效地控制了白天嗜睡、乏力等鎮(zhèn)靜劑的副作用，使患者的依從性增加，有利于完成治療。結(jié)合后期隨訪結(jié)果，對(duì)照組存在增加鎮(zhèn)靜劑劑量的趨勢(shì)，而撳針組不增反減，可能與撳針在治療過程中所起減毒增效的作用有關(guān)，這正是中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)所在。

綜上所述，撳針聯(lián)合小劑量鎮(zhèn)靜劑治療心腎不交型老年失眠具有較好的療效，可有效地控制鎮(zhèn)靜劑使用的耐藥性和成癮性，不失為一種治療老年失眠的有力干預(yù)手段，值得臨床借鑒和嘗試。