李 艷

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院,江蘇 徐州 221002)

質(zhì)子泵抑制劑可以在酸性環(huán)境中對(duì)胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵產(chǎn)生作用,其會(huì)抑制壁細(xì)胞中H+向胃腔的轉(zhuǎn)運(yùn),阻礙胃酸分泌,會(huì)對(duì)各種刺激因素所引發(fā)的胃酸分泌以及基礎(chǔ)胃酸分泌進(jìn)行抑制,當(dāng)前臨床在對(duì)胃酸疾病的治療中應(yīng)用較為普遍,其抑酸效果明顯[1]。質(zhì)子泵抑制劑不僅在胃食管反流病、消化性潰瘍以及上消化道出血中進(jìn)行應(yīng)用,還可以對(duì)藥物所造成的應(yīng)激性潰瘍以及胃黏膜損傷進(jìn)行抑制[2]。最近幾年,隨著質(zhì)子泵抑制劑的普遍應(yīng)用,不合理用藥現(xiàn)象也越來越顯著。因此為了能夠提高用藥合理性,本文針對(duì)我院質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)進(jìn)行合理用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)并針對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析,見下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料

針對(duì)徐州市第一人民醫(yī)院各科室2020年1月-12月的80例患者展開本次研究,患者中男39例,女41例,年齡為38～59歲,平均年齡為(52.36±2.58)歲,所有患者均知曉并自愿參與研究。

1.2 方法

依照《反流性食管炎和消化性潰瘍應(yīng)用治療指南》《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》等評(píng)估用藥合理性,內(nèi)容包括藥物用法用量、使用指征、劑型選擇、藥物相互作用、藥物選擇以及其他不合理用藥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分析各科室的PPIs使用情況,同時(shí)PPIs不合理用藥情況展開分析并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

在不合理用藥中,用藥指征不明顯所占比例較高(P<0.05)。詳見表1。

表1 PPIs不合理用藥情況分析[n(%)]

3 討論

質(zhì)子泵抑制劑為抑制胃酸分泌類藥物,在壁細(xì)胞受體H+-K+-ATP酶活性進(jìn)行抑制后可以對(duì)胃酸形成進(jìn)行抑制,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。當(dāng)前臨床對(duì)于消化性潰瘍的治療逐漸對(duì)抑酸治療進(jìn)行了關(guān)注,而對(duì)于PPI,其抑酸效果明顯,能夠提高治療有效率、減少并發(fā)癥產(chǎn)生。但是最近幾年,PPI的普遍應(yīng)用,不合理用藥現(xiàn)象越來越多。并且無適應(yīng)證使用PPI患者逐漸增加,一般都是使用非甾體抗炎藥物、類固醇以及抗血小板藥物等對(duì)胃黏膜損傷進(jìn)行抑制。

3.1 用藥指征不明顯

首先,在質(zhì)子泵抑制劑不合理應(yīng)用中,主要為用藥指征不明顯,通常情況下,如果患者無需對(duì)應(yīng)激性潰瘍的高危因素進(jìn)行預(yù)防,則不建議使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行預(yù)防性注射[4]。如通過抗菌藥物對(duì)呼吸內(nèi)科患者實(shí)行抗感染治療,其使用指征并不明顯。因此需要按照相關(guān)要求對(duì)非甾體類抗炎藥物、抗血小板藥物以及糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行合理使用,并按照聯(lián)合用藥情況、用藥劑量以及患者自身相關(guān)因素進(jìn)行整體性思考,如果有必要可以使用PPIs對(duì)胃酸膜損傷進(jìn)行預(yù)防。

對(duì)于應(yīng)激性潰瘍,在使用PPI對(duì)其進(jìn)行預(yù)防的過程中,需要對(duì)藥物的有效性以及可能會(huì)引起的不良反應(yīng)、治療費(fèi)用等進(jìn)行充分思考?；颊呷舨淮嬖趦?nèi)科疾病、胃腸道不適癥狀,則可以應(yīng)用PPI對(duì)胃黏膜進(jìn)行有效保護(hù),該類手術(shù)應(yīng)用PPI對(duì)應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行預(yù)防并不存在較為顯著的指征?；颊呷朐汉?常規(guī)PPI并不能使預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素獲得有效滿足,因此不建議對(duì)PPI進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用,在一些患者診斷待查類疾病、肺部感染等不存在嚴(yán)重感染、凝血機(jī)制異常、肝腎功能衰竭以及胃腸道潰瘍病史等,均無法充分滿足應(yīng)激性潰瘍高危人群。足夠量PPI可以有效降低胃酸水平,胃酸的消化蛋白質(zhì)、殺菌、促進(jìn)鈣鐵吸收以及促進(jìn)膽汁、胰液分泌等生理作用顯著,但是未見顯著臨床癥狀,除此之外,不良反應(yīng)的增加,抑制胃酸也會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏以及消化不良等一系列癥狀。

3.2 藥物選擇不合理

劑型選擇不合理常見于住院患者,老年患者住院時(shí)使用了抗血小板藥物和非甾體類消炎藥,存在相應(yīng)的預(yù)防性使用指征,但是按照有關(guān)資料以及藥物說明書,非危重患者在使用PPIs對(duì)潰瘍進(jìn)行預(yù)防的過程中,應(yīng)該選擇口服劑型,對(duì)于無法口服患者,則考慮對(duì)其實(shí)行靜脈給藥,一旦患者可以口服,則要調(diào)整為口服劑型。對(duì)于糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥物相關(guān)性胃炎所進(jìn)行的預(yù)防中,應(yīng)選擇注射用PPIs,而對(duì)于糖皮質(zhì)激素藥物以及非甾體抗炎藥物所引發(fā)的消化道不適,可以口服PPIs,通常情況下不需要使用PPIs進(jìn)行注射,但是如果皮質(zhì)醇應(yīng)用劑量較大,則可以考慮對(duì)注射用PPIs加以應(yīng)用[5]。

3.3 用法用量不合理

用法用量不合理通常以特殊人群超劑量使用為主要表現(xiàn),比如對(duì)于老年患者以及肝腎功能障礙患者,在使用泮托拉唑和蘭索拉唑的過程中依舊按照原劑量用藥,并沒有對(duì)其用藥量進(jìn)行合理調(diào)整。對(duì)于慢性肝病患者來說,在過量使用PPIs之后,其血漿清除率及肝臟代謝明顯降低,半衰期增加,如果按照常規(guī)劑量對(duì)患者進(jìn)行治療,很容易由于血藥濃度過高而產(chǎn)生各種不良反應(yīng),所以對(duì)于肝損傷患者來說,要謹(jǐn)慎使用這種藥物,如果必要?jiǎng)t需降低用藥量。PPIs能夠抑制細(xì)胞壁上激活的質(zhì)子泵,而對(duì)于未激活的質(zhì)子泵,其并不存在抑制作用,因?yàn)榛颊咭归g飲食較少,其所激活的質(zhì)子泵數(shù)量也相對(duì)較少,因此其抑酸作用并不明顯。此外,用藥劑量過大、療程欠妥等都是導(dǎo)致PPI不合理使用的重要因素,療程過長(zhǎng)會(huì)造成PPI對(duì)胃酸分泌進(jìn)行持續(xù)性抑制,會(huì)為胃內(nèi)細(xì)菌滋生提供有效條件,引起各種不適癥狀。因?yàn)镻PI會(huì)對(duì)胃酸進(jìn)行持續(xù)性抑制,長(zhǎng)時(shí)間使用PPI進(jìn)行治療很容易影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收,增加感染風(fēng)險(xiǎn)并引起各種臨床問題。當(dāng)前臨床一般都是依照說明書要求用藥,但是國(guó)內(nèi)很多說明書中對(duì)于藥物用法用量的書寫相對(duì)模糊。PPI口服用藥后吸收速度較快,由于胃內(nèi)pH值及用藥劑量的不同,其生物利用度也存在顯著差異。重復(fù)用藥后,受到胃內(nèi)pH值升高的影響,其生物利用度也相對(duì)較高,充足劑量的奧美拉唑能夠?qū)ξ杆徇M(jìn)行抑制,停止4～5小時(shí)后則可逐漸恢復(fù)到正常水平。因此臨床用藥期間,初始階段要以小劑量用藥為主,如奧美拉唑說明書中對(duì)于潰瘍樣癥狀、慢性復(fù)發(fā)性反流性食管炎、胃食管反流病等病癥的治療,臨床可以依照患者的現(xiàn)實(shí)病情以及藥物耐受性等進(jìn)行合理調(diào)整。療效通常表現(xiàn)為劑量依賴性,常規(guī)用量為每天一次,每次20mg,若治療四周后患者癥狀依舊沒有產(chǎn)生變化,則需要接受相關(guān)檢查。注射用泮托拉唑鈉說明書藥代動(dòng)力學(xué)表示,半衰期、清除率和給藥劑量、表觀分布容積并不存在相關(guān)性。

3.4 用藥時(shí)間長(zhǎng)

PPIs治療性使用一般存在明確療程,但是對(duì)于預(yù)防性應(yīng)用,當(dāng)前并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。按照《應(yīng)激性潰瘍防止專家建議》相關(guān)內(nèi)容,在患者病情好轉(zhuǎn)并可以進(jìn)食、接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀明顯改善后,可以逐漸從靜脈用藥向口服用藥過度,之后則可以逐漸停止用藥。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果表示,療程過長(zhǎng)大多集中于圍術(shù)期使用PPIs實(shí)行預(yù)防性注射患者,例如,泌尿科患者在實(shí)行雙J管置入術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療后,其手病情穩(wěn)定,第二天可以僅流質(zhì)飲食,不存在腹瀉現(xiàn)象,但是使用蘭索拉唑行靜脈注射直到出院,其療程相對(duì)較長(zhǎng)。對(duì)于圍術(shù)期患者來說,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以在一定程度上提高胃腸道黏膜血流量,能夠?yàn)槲改c道黏膜提供代謝及能力產(chǎn)物,保護(hù)細(xì)胞及促進(jìn)黏液釋放作用明顯,是對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行預(yù)防的重要方式。

3.5 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥指的是同類藥物、同種藥物或者是藥理作用大體相同的藥物聯(lián)合應(yīng)用。PPIs在和H+-K+-ATP相結(jié)合后會(huì)起到抑酸作用,如果同時(shí)應(yīng)用兩種及兩種以上的PPIs,則會(huì)對(duì)相同靶點(diǎn)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng),在競(jìng)爭(zhēng)漸趨飽和后,其抑酸效果并不會(huì)得到強(qiáng)化。對(duì)于PPIs重復(fù)用藥現(xiàn)象,其常見于注射和口服劑型同時(shí)應(yīng)用,例如使用泮托拉唑注射同時(shí)口服雷貝拉唑腸溶膠囊則為重復(fù)用藥。

3.6 聯(lián)合用藥不當(dāng)

對(duì)于大部分PPIs來說,其一般都是經(jīng)由細(xì)胞色素P450酶系代謝,而氯吡格雷的肝藥酶代謝途徑和PPIs大體相同,其血小板聚集作用明顯。氯吡格雷很容易損傷胃黏膜,且部分PPIs會(huì)對(duì)氯吡格雷治療效果產(chǎn)生影響,提高血栓不良事件風(fēng)險(xiǎn),其中最為顯著的就是奧美拉唑?qū)β冗粮窭姿a(chǎn)生的抑制作用,所以臨床在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中,應(yīng)該盡可能對(duì)奧美拉唑和氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行避免。一些醫(yī)生只是對(duì)藥品用法用量及適應(yīng)證進(jìn)行了重視,并沒有對(duì)藥品藥理作用機(jī)制以及類別進(jìn)行重視,治療期間,若單一藥物治療效果并不明顯,只是依照適應(yīng)證開出消化系統(tǒng)藥物,并對(duì)藥理作用相同藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用,則很容易引起不合理用藥。H2受體拮抗劑可以有效抑制M膽堿受體激動(dòng)劑及五肽胃泌素所誘發(fā)的胃酸分泌,并且還可以對(duì)食物、基礎(chǔ)胃酸等所引起的夜間胃酸分泌起到抑制作用。雖然PPI和H2受體拮抗劑的藥理作用機(jī)制存在明顯差異,但有文獻(xiàn)表示,在對(duì)難治性以及復(fù)雜性胃腸疾病進(jìn)行治療的過程中,可以將PPI和H2受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用,但是相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究表示,當(dāng)前并沒有充足的臨床實(shí)踐對(duì)其聯(lián)合應(yīng)用效果進(jìn)行證實(shí)。

3.7 溶媒選擇不當(dāng)

溶媒選擇不當(dāng)主要以蘭索拉唑30mg+0.9%氯化鈉溶液250mL；泮托拉唑40mg+100mL 5%葡萄糖氯化鈉注射液為主要表現(xiàn)。在酸性環(huán)境中,泮托拉唑的穩(wěn)定性相對(duì)較差,但是葡萄糖氯化鈉注射液及葡萄糖注射液有著較高的酸性,其會(huì)對(duì)泮托拉唑的穩(wěn)定程度產(chǎn)生影響,因此不建議將其聯(lián)合應(yīng)用。而對(duì)于蘭索拉唑,其建議靜脈滴注時(shí)間為30分鐘、250mL,滴注時(shí)間長(zhǎng),溶媒量較大,因此蘭索拉唑溶媒可以選擇100mL 0.9%氯化鈉注射液。

3.8 藥物相互作用

硫糖鋁、奧美拉唑和鉍劑的聯(lián)合應(yīng)用,二者的用藥時(shí)間沒有間隔,但是因?yàn)槲葛つけＷo(hù)劑需要通過胃酸水解之后才可以使其作用獲得充分展現(xiàn),而對(duì)于奧美拉唑,其主要作用就是抑制胃酸分泌,兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)在一定程度上降低胃黏膜保護(hù)劑療效。有研究發(fā)現(xiàn),兩種藥物不良相互作用所占比例約為14%。PPI中,奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑等都是應(yīng)用較為廣泛的肝藥酶抑制劑,臨床用藥過程中需要思考其聯(lián)合藥物是否會(huì)被抑制代謝。奧美拉唑能夠有效延長(zhǎng)地西泮、華法林以及苯妥英鈉消除；雷貝拉唑能夠提高地高辛等藥物濃度,同時(shí)還可以對(duì)酮康唑吸收進(jìn)行抑制,因此在應(yīng)用PPI的過程中,要充分思考不同藥物之間的相互作用以及可能會(huì)引起的不良反應(yīng)。

綜上,我院PPI的臨床應(yīng)用中存在諸多不合理現(xiàn)象,如聯(lián)合用藥不當(dāng)、用法用量不適宜以及超說明書用藥等,臨床在用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,遵照藥品說明書及權(quán)威指南用藥,注意特殊人群的個(gè)體化給藥方案制定,藥劑科應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員就用藥進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)并展開處方點(diǎn)評(píng),以確?；颊哂盟幇踩行А?/p>