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[廈門(mén)市兒童醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門(mén)分院),福建 廈門(mén) 361006]

在小兒腹股溝疝術(shù)的術(shù)后護(hù)理流程中,鎮(zhèn)痛較為關(guān)鍵,有關(guān)研究指出,低齡患兒對(duì)術(shù)后疼痛感知更為敏感,這種疼痛還會(huì)對(duì)其生理活動(dòng)、心理活動(dòng)的造成不良影響,且由于其無(wú)法準(zhǔn)確形容自身疼痛,有關(guān)患兒術(shù)后疼痛評(píng)定以及鎮(zhèn)痛方案制定均較為復(fù)雜[1]。相關(guān)研究[2]表明,在其他外科手術(shù)領(lǐng)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案中,聯(lián)合氟比洛芬酯與氫嗎啡酮的效果較為突出,但不同劑量氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果可能會(huì)有一定差異。為保障小兒腹股溝疝術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的高效性與安全性,本研究選取68例選擇手術(shù)治療的小兒腹股溝疝患兒,以高、低兩種劑量的氫嗎啡酮為唯一研究變量,確定最優(yōu)鎮(zhèn)痛方案,現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月-2020年5月在我院接受治療的68例小兒腹股溝疝患兒為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合小兒腹股溝疝術(shù)適應(yīng)證且擇期進(jìn)行手術(shù)；(2)年齡6個(gè)月～5歲；(3)患者監(jiān)護(hù)人同意參與本次研究且全程知情；(4)臨床資料清晰詳細(xì)；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診遺傳性出血或凝血失常；(2)確診其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?3)本研究相關(guān)藥物不耐受或過(guò)敏。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,對(duì)照組(34例)與觀察組(34例),對(duì)照組中男22例,女12例,年齡7個(gè)月～3歲,平均年齡(1.23±0.19)歲；觀察組中男23例,女11例,年齡6個(gè)月～3歲,平均年齡(1.27±0.23)歲。兩組一般資資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

(1)實(shí)施手術(shù)之前的準(zhǔn)備工作：安排所有患兒在規(guī)定時(shí)間內(nèi)禁飲食,對(duì)其各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)；(2)實(shí)施誘導(dǎo)麻醉：具體藥物及規(guī)格為0.01mg/kg阿托品、0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨、3mg/kg丙泊酚、1μg/kg芬太尼；麻醉方式：靜脈給藥；(3)氣管內(nèi)插管,維持麻醉藥物及規(guī)格：3.5%～4%七氟烷；吸氧流量：3L/min；(4)術(shù)前5min,將七氟烷撤離,手術(shù)結(jié)束時(shí)將吸氧流量調(diào)節(jié)為8L/min。(5)等患兒意識(shí)逐漸清醒后撤除氣管導(dǎo)管。兩組均注射1mg/kg氟比洛芬酯注射液(武漢大安制藥有限公司),對(duì)照組基于氟比洛芬酯注射基礎(chǔ)上復(fù)合低劑量(3μg/kg)氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司),方法：靜脈給藥,維持時(shí)間為15min。觀察組基于氟比洛芬酯注射基礎(chǔ)上復(fù)合高劑量(5μg/kg)氫嗎啡酮注射液,方法：靜脈給藥,維持時(shí)間為15min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)靜效果,Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)分[3],總分1～6分,其中2～4分為理想鎮(zhèn)靜效果得分；評(píng)估時(shí)間為手術(shù)完成6h、24h、48h后；(2)鎮(zhèn)痛效果,評(píng)估工具：新生兒疼痛評(píng)估量表(Comfort-B)[4],共6個(gè)方面(警覺(jué)性、肢體活動(dòng)、心理狀態(tài)、肌張力、面部張力、呼吸反應(yīng)或哭泣),滿分6～30分,以17分為分界值,分?jǐn)?shù)越高患兒生理疼痛程度越高；評(píng)估時(shí)間為手術(shù)完成6h、24h、48h后；(3)麻醉藥物不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)的分析與整理均在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0中完成,不良事件發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,組間經(jīng)卡方檢驗(yàn)對(duì)比,鎮(zhèn)靜效果、疼痛情況等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)比,組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)比較,組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)經(jīng)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較；P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)估得分

手術(shù)完成6h后,兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)估得分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)完成24h后,兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)估得分均顯著增加而手術(shù)完成48h后顯著減少,觀察組Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)估得分均顯著高于對(duì)照組,對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。但手術(shù)完成6h、24h及48h后,兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)估得分均在2～4分內(nèi)。見(jiàn)表1。

表1 兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)估得分對(duì)比

2.2 兩組Comfort-B評(píng)估得分

手術(shù)完成6h后,兩組Comfort-B評(píng)估得分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)完成24h后,兩組Comfort-B評(píng)估得分顯著增加,觀察組Comfort-B評(píng)估得分顯著少于對(duì)照組,對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；手術(shù)完成48h后,兩組Comfort-B評(píng)估得分均顯著減少,但對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Comfort-B評(píng)估得分對(duì)比

2.3 兩組麻醉藥物不良事件

對(duì)照組未發(fā)生不良事件,觀察組發(fā)生1例呼吸抑制,兩組不良事件總發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

臨床治療經(jīng)驗(yàn)指出,小兒腹股溝疝在新生兒出生2～3月內(nèi)發(fā)病率較高,少部分患兒發(fā)病年齡為1～2歲,此疾病與患兒性別相關(guān)性較高,對(duì)于大部分剛出生的男患兒而言,其腹膜鞘狀突閉合狀態(tài)為閉鎖不全或未閉合,且部分患兒出生后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍處于開(kāi)放狀態(tài),當(dāng)發(fā)生便秘、咳嗽、長(zhǎng)期哭鬧等事件時(shí),其小腸、網(wǎng)膜、等腹腔內(nèi)容物會(huì)由于腹腔壓力經(jīng)過(guò)開(kāi)放的腹膜鞘向外突出,引發(fā)疝氣。若不在合適時(shí)間內(nèi)實(shí)施有效治療,疝氣包塊會(huì)不斷惡化,造成嵌頓或組織缺血性壞死,嚴(yán)重時(shí)造成生命危險(xiǎn)[5]。外科手術(shù)是小兒腹股溝疝臨床推薦的重要治療手段,但手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛會(huì)引發(fā)患兒哭鬧,其治療與護(hù)理的配合度降低,對(duì)其預(yù)后恢復(fù)造成不利影響,通過(guò)有效安全的鎮(zhèn)痛方案來(lái)降低患兒的術(shù)后疼痛十分重要。

腹股溝疝術(shù)后疼痛,指的是腹股溝疝采用外科手術(shù)治療后,機(jī)體組織受到損傷或出現(xiàn)炎性反應(yīng)后,在局部釋放或產(chǎn)生緩激肽等炎性致痛化學(xué)物質(zhì),以及對(duì)疼痛感有放大作用的前列腺素等,導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生明顯的疼痛感。緩激肽對(duì)痛覺(jué)感受器可產(chǎn)生作用,引起疼痛感發(fā)生,同時(shí)前列腺素能夠使疼痛感受器的敏感性增強(qiáng),即中樞及外周敏感化。除了因術(shù)中手術(shù)操作、手術(shù)切口等因素對(duì)末梢神經(jīng)產(chǎn)生機(jī)械損傷引起的損傷性疼痛外,中樞及外周敏感化放大也是小兒腹股溝疝術(shù)后疼痛產(chǎn)生的重要原因。在腹股溝疝手術(shù)治療中,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是主要方法,手術(shù)范圍內(nèi)包含髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)兩條重要神經(jīng),手術(shù)過(guò)程中需要注意對(duì)兩條神經(jīng)加強(qiáng)保護(hù),避免損傷神經(jīng)引起術(shù)后神經(jīng)痛,而術(shù)后神經(jīng)痛也與手術(shù)機(jī)械損傷、炎性反應(yīng)引起炎性行疼痛有明顯的區(qū)別。作為外科手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,疼痛在小兒腹股溝疝術(shù)后比較常見(jiàn)。有研究顯示[6],腹股溝疝術(shù)后不同時(shí)間內(nèi),患者的疼痛程度表現(xiàn)也不同,術(shù)后1個(gè)月內(nèi),輕度疼痛發(fā)生率為28%、中度疼痛發(fā)生率為17%、重度疼痛發(fā)生率為6%；術(shù)后半年,輕度疼痛發(fā)生率為25%、中度疼痛發(fā)生率為9%、重度疼痛發(fā)生率為3%；術(shù)后1年,輕度疼痛發(fā)生率為18%、中度疼痛發(fā)生率為4%、重度疼痛發(fā)生率為2%。可見(jiàn),腹股溝疝術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng),如果在術(shù)后早期對(duì)疼痛癥狀沒(méi)有得到及時(shí)有效的控制,則急性疼痛可能進(jìn)展為慢性疼痛,控制難度更大。也有研究證實(shí),常規(guī)手術(shù)患者中,10～50%的患者術(shù)后因急性疼痛控制不佳進(jìn)展為慢性疼痛[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中,各種合成補(bǔ)片的應(yīng)用越來(lái)越多,而異體材料進(jìn)入人體后,可能引起機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng),且炎性反應(yīng)在患者體內(nèi)可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,而炎性反應(yīng)引起的炎性疼痛發(fā)生率也會(huì)增大,使腹股溝疝術(shù)后疼痛的發(fā)生率升高。

因手術(shù)原因引起的術(shù)后疼痛是能夠被預(yù)測(cè)的,這也是與其它原因引起的術(shù)后疼痛最大的區(qū)別,但有研究顯示,在術(shù)后疼痛的患者中,有五成左右的患者疼痛感并沒(méi)有得到有效控制,進(jìn)而對(duì)患者的心理、精神、生理及經(jīng)濟(jì)等各方面產(chǎn)生影響。在持續(xù)疼痛刺激作用下,患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)也會(huì)受到影響,引起抑郁、焦慮、睡眠障礙等不良反應(yīng),甚至導(dǎo)致人格改變。而一旦患者在精神層面出現(xiàn)問(wèn)題,對(duì)術(shù)后治療的配合度也會(huì)降低,最終延緩患者康復(fù)的時(shí)間。此外,對(duì)術(shù)后持續(xù)疼痛的影響研究中發(fā)現(xiàn),諸多系統(tǒng)都可能受到影響：①內(nèi)分泌系統(tǒng)。在疼痛刺激下,患兒機(jī)體促分解代謝激素、兒茶酚胺的分泌量是增加,促合成激素分泌量下降,可導(dǎo)致高分解狀態(tài)、水鈉潴留及負(fù)氮平衡發(fā)生；②心血管系統(tǒng)。疼痛會(huì)增加交感神經(jīng)興奮性,提高心肌耗氧量,增加了心肌梗死、心肌缺血發(fā)生的可能。術(shù)后血液高凝狀態(tài)下,血栓形成的可能增大,增加了肺動(dòng)脈栓塞、深靜脈栓塞發(fā)生的可能。③胃腸道系統(tǒng)。疼痛作用下,患兒胃口下降,劇烈疼痛感刺激下,患兒可能出現(xiàn)嘔吐、惡心及麻痹性腸梗阻的發(fā)生。④泌尿系統(tǒng)。疼痛科降低膀胱、尿道功能,導(dǎo)致排尿困難,增大了尿潴留發(fā)生的可能。可見(jiàn),腹股溝疝術(shù)后疼痛對(duì)全身多系統(tǒng)都會(huì)產(chǎn)生影響,所以術(shù)后鎮(zhèn)痛意義重大。

腹股溝疝術(shù)后有效、及時(shí)的鎮(zhèn)痛措施,能夠使患者術(shù)后疼痛感減輕,讓患者盡早擺脫痛苦,同時(shí)對(duì)外科手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)也有促進(jìn)作用。疼痛感減輕后,患者能夠盡早下床活動(dòng),有利于機(jī)體功能盡早恢復(fù),減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,不僅能縮短住院時(shí)間,還可減少住院費(fèi)用。隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人們對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛有了更深刻的認(rèn)知,也是手術(shù)患者普遍的愿望,術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為現(xiàn)代段臨床中不可疏忽的重要工作。

近年來(lái),隨著臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)不斷積累,關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的研究表明,復(fù)合鎮(zhèn)痛效果及時(shí),依賴性更低。根據(jù)過(guò)往研究經(jīng)驗(yàn),采取氟比洛芬酯與氫嗎啡酮共同鎮(zhèn)痛,并在此基礎(chǔ)上選擇高、低兩種劑量的氫嗎啡酮實(shí)施對(duì)照分析,進(jìn)一步探尋更優(yōu)的鎮(zhèn)痛方案。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后24h,兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)估得分均明顯增加而術(shù)后48h明顯減少,表明氟比洛芬酯與高、低兩種劑量氫嗎啡酮共同應(yīng)用于小兒腹股溝疝后,均能有效抑制患兒的躁動(dòng),觀察組Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)估得分均明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明5μg/kg氫嗎啡酮復(fù)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)靜程度更高,但兩組術(shù)后6h、24h及48h的Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)估得分均在2～4分內(nèi),證明氟比洛芬酯與高、低兩種劑量氫嗎啡酮聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)靜效果均較好；術(shù)后24h、兩組Comfort-B評(píng)估得分均明顯增加,觀察組Comfort-B評(píng)估得分均明顯少于對(duì)照組,表明5μg/kg氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更高；雖然兩組手術(shù)完成后48h的Comfort-B評(píng)估得分均減少,但兩組術(shù)后6h、24h及48h的Comfort-B評(píng)估得分均低于17分,說(shuō)明氟比洛芬酯結(jié)合高、低兩種劑量氫嗎啡酮應(yīng)用后的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度均較為合理,與林小燕[8]的研究成果部分相似。兩組麻醉藥物不良事件總發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但只有觀察組發(fā)生1例呼吸抑制,可能原因在于極少數(shù)患兒對(duì)高劑量氫嗎啡酮的耐受程度有限。氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較高,相對(duì)于其他臨床常用鎮(zhèn)痛藥,其活性代謝物水平很低,患兒不易發(fā)生麻醉藥物不良反應(yīng),如呼吸抑制等,另外,外科手術(shù)會(huì)刺激患兒機(jī)體內(nèi)部炎癥反應(yīng)水平升高,加劇疼痛,聯(lián)合氟比洛芬酯就可以進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng),兩藥聯(lián)合后鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。

綜上所述,小兒腹股溝疝術(shù)后應(yīng)用氟比洛芬酯復(fù)合高、低兩種劑量的氫嗎啡酮臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效均在合理范圍之內(nèi),其中高劑量氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛作用略強(qiáng),但需進(jìn)一步警惕藥物副作用。