馮 雨

(廈門市兒童醫(yī)院,福建 廈門 361006)

作為眼科常見病,小兒斜視屬于眼外肌疾病,主要指雙目不能同時(shí)直視目標(biāo)物,包括麻痹性斜視及共同性斜視,其中,麻痹性斜視臨床癥狀表現(xiàn)為復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限等,共同性斜視表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙等,若不及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致患者立體視覺減弱,甚至?xí)斐梢曈X喪失,單眼抑制者出現(xiàn)弱視的幾率較高,部分患者可出現(xiàn)混淆視及復(fù)視等異常,干擾其正常生活及學(xué)習(xí),同時(shí)也會(huì)影響其健康發(fā)育[1-2]。小兒斜視手術(shù)適用于先天性麻痹性斜視及先天性斜視患兒,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高以及手術(shù)效果確切等特點(diǎn)[3],選擇合適的麻醉方式并保證麻醉深度的適宜性對(duì)于推動(dòng)手術(shù)過程順利進(jìn)行、減輕應(yīng)激反應(yīng)以及縮短患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均有重要價(jià)值[4]。右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮效果均較為理想,在小兒斜視手術(shù)中有著廣泛應(yīng)用,此次研究以自2018年3月-2020年7月接受治療的小兒斜視手術(shù)患兒96例為研究對(duì)象,通過設(shè)置對(duì)照組的方式觀察和對(duì)比右美托咪定術(shù)前滴鼻的應(yīng)用效果,現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 基本資料

將96例小兒斜視手術(shù)患兒納入研究,納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家屬了解此次研究風(fēng)險(xiǎn)和目的并在同意書上簽字；②患兒美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為1級(jí)、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎功能異?；純?；②有藥物過敏史患兒；③合并呼吸道梗阻患兒；④近期應(yīng)用精神類藥物或者鎮(zhèn)靜類藥物患兒；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒或者精神疾病患兒；⑥合并竇性心動(dòng)過緩或者先天性心臟疾病患兒；⑦合并其他眼部器質(zhì)性病變患兒；⑧入組前1周合并上呼吸道感染急性發(fā)作患兒。通過隨機(jī)雙盲法實(shí)施分組,觀察組及對(duì)照組患兒各占48例。觀察組男性27例、女性21例,年齡2～9歲,平均(5.23±0.24)歲,對(duì)照組男性25例、女性23例,年齡2～10歲,平均(5.34±0.22)歲。兩組患者基本資料差異不顯著(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

叮囑患兒術(shù)前2h不可飲水、術(shù)前8h不得進(jìn)食,觀察組患兒術(shù)前30min接受2μg/kg右美托咪定經(jīng)鼻滴入,對(duì)照組患兒術(shù)前30min接受等體積生理鹽水經(jīng)鼻滴入。入室后密切觀察患兒脈搏氧飽和度、血壓及心電圖等生命體征,為患兒提供持續(xù)經(jīng)鼻管吸氧,氧流量為3L/min。麻醉誘導(dǎo)方案如下：丙泊酚3mg/kg,阿托品0.1mg/kg、瑞芬太尼4μg/kg。麻醉維持維方案如下：丙泊酚0.2mg/(kg·min),瑞芬太尼0.4μg/(kg·min)。若患兒心率低于50次/min后者心率下降率超過20%則為其實(shí)施阿托品0.5mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組患兒滴鼻前(T1)、滴鼻后10min(T2)、滴鼻后20min(T3)、滴鼻后30min(T4)及手術(shù)開始即刻(T5)麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo),包括收縮壓(SBP)及心率(HR)；(2)對(duì)比兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后譫妄與躁動(dòng)情況,術(shù)后應(yīng)用兒童麻醉蘇醒期譫妄量表(Pediatric anesthesia emergence delirium,PAED)及躁動(dòng)AONO四級(jí)評(píng)分法對(duì)譫妄及躁動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。PAED評(píng)分為3分即為蘇醒期躁動(dòng),評(píng)分不低于4分且持續(xù)時(shí)間≥5min即為蘇醒期譫妄。AONO評(píng)分范圍為1～4分,分值越高則表明患兒情緒越激動(dòng)；(3)應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)對(duì)手術(shù)前后患兒認(rèn)知功能障礙進(jìn)行篩查,總評(píng)分為30分。正常：評(píng)分≥26分；認(rèn)知功能障礙,評(píng)分<26分,應(yīng)用簡易狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估手術(shù)前后患兒認(rèn)知功能,正常：評(píng)分≥27分；認(rèn)知功能障礙：評(píng)分<27分。MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分均為評(píng)分越高則患兒認(rèn)知功能越好。(4)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括躁動(dòng)、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、呼吸不暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文中所用數(shù)據(jù)分析及處理軟件為SPSS 23.0,計(jì)數(shù)資料通過[n(%)]表示并以χ2進(jìn)行檢驗(yàn),計(jì)量資料通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并以t進(jìn)行檢驗(yàn),P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比

T1、T2時(shí)兩組SBP及HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T3時(shí)兩組SBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)照組SBP明顯更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T4、T5時(shí)觀察組SBP及HR明顯更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后PAED、AONO評(píng)分

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。兩組蘇醒時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后PAED評(píng)分及AONO評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后PAED評(píng)分、AONO評(píng)分

2.3 手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比

術(shù)前患兒MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后患兒MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分均升高,手術(shù)前后MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后觀察組MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組,術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分

2.4 兩組不良反應(yīng)情況對(duì)比

觀察組術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、呼吸不暢發(fā)生率均低于對(duì)照組,兩組各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 比較兩組不良反應(yīng)情況[n(%)]

3 討論

理想的小兒術(shù)前麻醉藥物應(yīng)具有安全可靠、起效迅速且兒童接受程度高等特點(diǎn),能夠有效緩解患兒術(shù)前焦慮感并具有較好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)還能夠減輕患兒不適感,降低譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。相比于注射給藥,鼻內(nèi)給藥具有操作方便及使用簡單等特點(diǎn),能夠顯著減輕對(duì)患者造成的損傷,還有助于使首過消除效應(yīng)得到減輕[6]。

作為新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,右美托咪定無味無色,生物利用度高且黏膜刺激性小,胃腸刺激性及肝臟首過效應(yīng)均較輕,具有理想的催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮效用,可對(duì)脊髓及外周α2受體及腦干藍(lán)斑核等產(chǎn)生激動(dòng)作用,術(shù)前靜脈注射或者肌肉注射均可取得確切的鎮(zhèn)靜效果,有助于使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)得到降低,同時(shí)還具有理想的鎮(zhèn)痛效果[7]。右美托咪定還可對(duì)患兒脊髓產(chǎn)生保護(hù)作用且對(duì)呼吸影響較小,不會(huì)抑制呼吸功能,麻醉有效性及安全性均較高,在臨床上廣泛應(yīng)用。

右美托咪定與鼻腔pH值接近,因此,鼻腔用藥操作簡單,能夠迅速起效,有助于減輕患兒不適感,因而患兒耐受性較好。鼻黏膜毛細(xì)血管豐富,藥物吸收效果理想,可使肝臟首過效應(yīng)得到減輕[8]。經(jīng)鼻用藥具有無創(chuàng)、起效迅速以及操作方便等特點(diǎn),短時(shí)間內(nèi)即可取得鎮(zhèn)靜效果[9]。而且鼻內(nèi)給藥能夠使藥物對(duì)胃腸道造成的刺激得到避免,有利于使藥物利用率及吸收率得到顯著提高[10-11]。

此次研究中,觀察組滴鼻前及手術(shù)開始即刻生命體征波動(dòng)更小,手術(shù)時(shí)間更短,PAED評(píng)分及AONO評(píng)分及術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、呼吸不暢發(fā)生率更低,術(shù)后觀察組MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組,組間對(duì)比有顯著差異(P<0.05)。通過組間對(duì)比可知,術(shù)前為小兒斜視手術(shù)患兒術(shù)前提供右美托咪定滴鼻有利于優(yōu)化麻醉指標(biāo),保持麻醉誘導(dǎo)的穩(wěn)定性,對(duì)于促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)以及減少抑制術(shù)后躁動(dòng)等均有重要價(jià)值。鼻腔嗅區(qū)與大腦及腦脊液直接接觸,鼻腔用藥后可直接進(jìn)入腦脊液,有利于提高生物利用度。在呼吸作用下藥物分子能夠直接進(jìn)入其關(guān)于支氣管并傳入大腦,由大腦中樞分析處理后可發(fā)出反饋沖動(dòng)信號(hào),繼而可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用,從而取得用藥效果[12]。本次研究中,觀察組患兒生命體征更加穩(wěn)定且認(rèn)知功能優(yōu)于對(duì)照組。右美托咪定可對(duì)中樞孤束核突觸后α2受體發(fā)揮選擇性激動(dòng)作用,通過對(duì)脊髓前角交感神經(jīng)元發(fā)放沖動(dòng)進(jìn)行有效抑制的方式使交感神經(jīng)張力得到降低,進(jìn)而能夠使迷走神經(jīng)-心臟反射獲得加強(qiáng)并可激動(dòng)藍(lán)斑核突觸前α2受體,使去甲腎上腺素釋放得到抑制,可終止疼痛信號(hào)傳遞并減輕應(yīng)激反應(yīng)。由本次研究結(jié)果可知,右美托咪定能夠有效抑制術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

綜上所述,為小兒斜視手術(shù)患兒術(shù)前實(shí)施右美托咪定滴鼻對(duì)于有利于保持患兒手術(shù)期間生命體征的穩(wěn)定性,同時(shí)可改善認(rèn)知功能障礙并降低術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。