高建雄,林淑芳,翟小繁

(1. 東莞市石排鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué),廣東 東莞 523330； 2. 東莞市石排醫(yī)院門診藥房,廣東 東莞 523330； 3. 東莞市石排醫(yī)院臨床藥學(xué)室,廣東 東莞 523330)

目前我國(guó)高血壓患病人數(shù)約1.6億,其發(fā)病率隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化進(jìn)程加劇而增加[1]。以高血壓為主的慢性病已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域的主要問題之一[2]。慢病長(zhǎng)處方政策在緩解當(dāng)前高血壓類慢性病取藥頻繁、減少不良用藥上有作用[3-4]。目前慢病長(zhǎng)處方政策主要在社區(qū)開展,尚未在醫(yī)院普及。據(jù)此,本文對(duì)我社區(qū)收治的高血壓患者實(shí)行醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合開展慢病長(zhǎng)處方治療方案,分析該方案對(duì)患者血壓控制效果、用藥依從率及藥物不良反應(yīng)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入條件：⑴50～80歲患者；⑵經(jīng)藥物治療血壓可控患者；⑶知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴動(dòng)脈粥樣硬化患者；⑵心絞痛、心肌梗死患者；⑶認(rèn)知功能障礙患者。納入研究病例為80例高血壓患者,納入時(shí)間為2020年1月-12月,以簡(jiǎn)單數(shù)字分組法分成對(duì)照組與聯(lián)合組(各40例)。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受社區(qū)開展的慢病長(zhǎng)處方方案治療。社區(qū)醫(yī)生建立患者個(gè)人檔案,包括患者年齡、病程、基礎(chǔ)血壓水平、既往病史、用藥史、編號(hào)、住址、聯(lián)系方式等內(nèi)容。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)醫(yī)院開具的處方內(nèi)容和患者日常用藥習(xí)慣開具藥品,以常見治療藥物為主。叮囑患者按照處方劑量服用,每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓,填寫《社區(qū)血壓監(jiān)測(cè)表》。每個(gè)月電話隨訪1～3次,詢問患者用藥和血壓情況,鼓勵(lì)血壓控制良好的患者急需保持,叮囑沒有按時(shí)用藥的患者積極用藥治療。聯(lián)合組患者接受醫(yī)院-社區(qū)慢病長(zhǎng)處方方案干預(yù)。社區(qū)慢病長(zhǎng)處方方案同于對(duì)照組。醫(yī)院慢病長(zhǎng)處方方案由2名專業(yè)醫(yī)師和3名護(hù)士協(xié)同開展。醫(yī)院醫(yī)生查看社區(qū)收集到信息了解患者日常用藥、血壓控制情況等,并給與補(bǔ)充。醫(yī)生和護(hù)理詳細(xì)了解患者耐藥情況,針對(duì)性更換藥物,指導(dǎo)患者用藥。護(hù)理人員指導(dǎo)患者檢測(cè)血壓,指導(dǎo)患者掌握正確的血壓測(cè)量方法。告知患者用藥不良反應(yīng),包括惡心、嘔吐等癥狀。加強(qiáng)與患者之間的聯(lián)系,提升患者治療依從性。建立患者醫(yī)院慢性處方治療病案(電子),方便醫(yī)院及時(shí)掌握患者慢性疾病的具體情況。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合工作。醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生積極溝通,就患者病情展開探討,以幫助患者盡快控制血壓、提升治療依從性。兩組患者均接受12個(gè)周的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

血壓控制效果：參考干預(yù)前后患者舒張壓(DBP)水平進(jìn)行評(píng)定。顯效：患者干預(yù)后DBP下降10mmHg以上。有效：干預(yù)后患者DBP下降不到10mmHg；或DBP下降10～19mmHg?；蚋深A(yù)后收縮壓(SBP)下降30mmHg以上。無效：干預(yù)后未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。用藥依從性：使用問卷調(diào)查方法調(diào)查兩組患者用藥依從性。分為完全依從、部分依從和不依從性三個(gè)等級(jí)。不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間出現(xiàn)顏面潮紅、踝部水腫、惡心嘔吐及低鉀血癥等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析比較,兩組性別、平均年齡、平均病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血壓控制效果比較

聯(lián)合組患者血壓總有效率高于對(duì)照組,組間比較(P<0.05),見表2。

表2 兩組血壓控制效果比較[n(%)]

2.3 兩組用藥依從性比較

觀察組用藥依從率高于對(duì)照組,組間比較(P<0.05),見表3。

表3 兩組用藥依從性比較[n(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

聯(lián)合組患者有1例顏面潮紅、1例踝部水腫、1例惡心嘔吐、1例低鉀血癥,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組患者有3例顏面潮紅、2例踝部水腫、5例惡心嘔吐、1例低鉀血癥,不良反應(yīng)發(fā)生率為27.50%；兩組數(shù)據(jù)對(duì)比,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.970,P=0.046<0.05)。

3 討論

高血壓是我國(guó)中老年人群最常見的慢性疾病之一[5-6]。機(jī)體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)下,心血管系統(tǒng)嚴(yán)重受損,增加心肌梗死、猝死、高血壓性腦出血風(fēng)險(xiǎn),極不利于患者健康[7-9]。既往我國(guó)對(duì)高血壓的治療以藥物為主,但藥物治療結(jié)果容易受到患者用藥依從性、藥物劑量、患者日常作息習(xí)慣和飲食習(xí)慣的影響[10],故而采用積極有效的非藥物的干預(yù)措施顯得尤為重要。慢性處方治療干預(yù)方案在我國(guó)開展較晚,國(guó)外政策較成熟。治療高血壓藥物較多,聯(lián)合用藥普遍加強(qiáng)對(duì)該類藥物治療的安全性監(jiān)測(cè)十分重要[11-12]。目前主要治療藥物有腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥,包括賴諾普利、腎素抑制劑、替米沙坦等,不經(jīng)血腦屏障進(jìn)入大腦,因而不會(huì)對(duì)中樞系統(tǒng)造成不良反應(yīng)。賴諾普利屬于一種非前體藥物,無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化,其活性不會(huì)受影響,無需激活或代謝,可作為臨床治療肝功能異常的常用藥物。選擇性醛固酮受體拮抗劑以依普利酮為主,該藥物對(duì)左室肥厚可達(dá)到逆轉(zhuǎn)效果,對(duì)于高血壓合并糖尿病患者,可減輕蛋白尿和腎小球超濾。中樞降壓藥以莫索尼定最具代表性,且具有服藥方便、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)[13],尚有改善葡萄糖代謝。尼卡地平為一種鈣通道阻斷劑,該藥物對(duì)肺循環(huán)血管阻力、血流動(dòng)力學(xué)具有改善作用,且能增加重要器官血流量,從而對(duì)高血壓急癥起到較好的控制效果,可作為臨床治療高血壓急癥采取緊急靜脈降壓的首選藥物[14]。

本文聯(lián)合醫(yī)院-社區(qū)開展慢性處方干預(yù)方案治療聯(lián)合組高血壓患者,將血壓控制結(jié)果、依從性和不良反應(yīng)與單純接受社區(qū)開展慢性處方干預(yù)方案治療的對(duì)照組進(jìn)行比較。其結(jié)果顯示,聯(lián)合組患者血壓控制效果明顯好于對(duì)照組(92.5%vs80%),說明醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合開展慢性處方干預(yù)方案治療高血壓患者能明顯提升血壓控制效果。分析原因是,醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合開展慢性處方干預(yù)方案能協(xié)調(diào)社區(qū)和醫(yī)院的關(guān)系,共同加強(qiáng)對(duì)患者的健康習(xí)慣、藥物治療的干預(yù),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓治療中的問題,并給予有效解決。同時(shí)聯(lián)合組患者用藥依從性(90%vs85%)和不良反應(yīng)(10%vs27.5%)均好于對(duì)照組。原因是,社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員通過不同措施不斷強(qiáng)化患者對(duì)治療認(rèn)知,多次隨訪能增強(qiáng)患者對(duì)治療信心,故而提升了治療依從性。健康用藥、積極隨訪能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng),社區(qū)和醫(yī)院工作人員指導(dǎo)患者更改藥物劑量、合理飲食等,進(jìn)而減少了不良反應(yīng)?；诋?dāng)前社區(qū)防治高血壓現(xiàn)狀可發(fā)現(xiàn),無論是何種降壓藥,單獨(dú)使用只能有效降低部分患者的血壓,大部分患者還是需要兩種或以上的藥物進(jìn)行干預(yù),才能達(dá)到目標(biāo)值[15]。目前五大類高血壓治療藥物基本都能協(xié)同起效,與單藥相比不僅能增加療效還能相互低消副作用。無論使用何種降壓藥物均要堅(jiān)持治療原則。首先推薦不同降壓類型藥物之間組合,一般選擇單片復(fù)方制劑[16]。原則上同類降壓藥物不 同時(shí)使用,比如社區(qū)處方中不能出現(xiàn)薦腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物聯(lián)合β受體阻滯劑這種用藥方案。因?yàn)橥惤祲核幬锫?lián)合使用會(huì)引起嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。推薦社區(qū)選擇2013 ESH/ESC 指南推薦聯(lián)合首選用藥方案,包括噻嗪類利尿劑聯(lián)合鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑。

綜上所述,醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合開展慢病長(zhǎng)處方治療高血壓患者既能提升治療效果,又能改善依從性和降低不良反應(yīng),具有一定應(yīng)用價(jià)值。