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（吉林省人民醫(yī)院 體檢中心，吉林 長春 130021）

0 引言

眾所周知，高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要發(fā)病因素，而尿酸多經(jīng)由腎臟排泄，尿酸無法正常代謝情況下，其患病率與泌尿系統(tǒng)結(jié)石的高發(fā)病率密切相關(guān)，可增加尿酸結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。尿酸的代謝出現(xiàn)異常，導(dǎo)致尿酸升高、尿pH降低等引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，促進(jìn)了尿酸結(jié)石的形成，也通過結(jié)石基質(zhì)、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進(jìn)成核等作用導(dǎo)致鈣結(jié)石的發(fā)生率增加。研究認(rèn)為，高尿酸血癥患者的泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率顯著高于健康血尿酸者，且血尿酸水平升高，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患病率結(jié)石的發(fā)病率也在不斷增高[2]。最版的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南中》指出，代謝異常、局部因素及藥物性因素是導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要危險(xiǎn)因素[3]。而糖尿病屬于慢性代謝性疾病類型，我國當(dāng)前糖尿病患者數(shù)量居世界首位，明確其發(fā)病的相關(guān)影響因素，這對(duì)于疾病后期治療具有重要指導(dǎo)意義。糖尿病與泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生存在著密切關(guān)系，目前的研究多發(fā)現(xiàn)研究表明糖尿病能增加尿酸結(jié)石的形成，可能是因?yàn)樘悄虿』颊吣蛞簆H值降低及胰島素抵抗，而低尿PH值是關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素，相比非糖尿病患者，糖尿病患者的24h增加了尿草酸的排泄量，增加了草酸鈣結(jié)石的機(jī)會(huì)[4]。在糖尿病人群中，高尿酸血癥的高患病率與泌尿系統(tǒng)結(jié)石高發(fā)病率的相關(guān)，只要科學(xué)、規(guī)范地用藥，發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石罕見并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較少。本文就此探討我院2018年5月至2019年12月篩選的糖尿病患者、非糖尿病體檢者作為研究對(duì)象，分析其泌尿系結(jié)石與高尿酸血癥的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。80例參照組資料來源于吉林省人民醫(yī)院2018年5月至2019年12月行健康體檢的非糖尿病人員，男45例，女35例，年齡41～72歲，平均（50.67±4.24）歲，平均體質(zhì)量（21.63±1.34）kg·（㎡）-1；另選取2018年5月至2019年12月收治的糖尿病患者79例作為研究組，男44例，女35例，年齡40～73歲，平均（50.74±4.22）歲，平均體質(zhì)量（21.69±1.32）kg·（㎡）-1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)尿糖測(cè)定、糖化血紅蛋白測(cè)定確診糖尿病者；②年齡18歲以上者；③檢查資料完整者；④神志清楚者；⑤非妊娠狀態(tài)者；⑥對(duì)研究項(xiàng)目簽署知情，配合度高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病歷資料不全者；②視聽言語整合及認(rèn)知障礙者；③嚴(yán)重疾病或者功能障礙者；④單腎、慢性腎臟疾病者；⑤免疫系統(tǒng)疾病者；⑥既往有糖尿病病史者；⑦妊娠期或哺乳期者。兩組研究對(duì)象性別、年齡、體質(zhì)量等基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法。對(duì)兩組病例資料進(jìn)行回顧性分析，收集患者性別、年齡、體質(zhì)量等基礎(chǔ)信息，借助泌尿系統(tǒng)B超并于膀胱充盈狀況下行泌尿系統(tǒng)結(jié)石檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包含血尿酸、空腹血糖等項(xiàng)目。糖尿病診斷：參照WHO制定的2型糖尿病[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；高尿酸血癥判定：成年男性血尿酸水平＞420 μmol/L，絕經(jīng)前女性血尿酸水平＞360 μmol/L，絕經(jīng)或女性血尿酸水平＞420 μmol/L[6]。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)比兩組人員高尿酸血癥發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)結(jié)石檢出率，同時(shí)對(duì)比兩組人員不同血尿酸水平下的泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。借助SPSS 23.0軟件包進(jìn)行此研究。n（%）表是計(jì)數(shù)資料多少及占比，采用χ2對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05描述組間顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組人員高尿酸血癥發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)結(jié)石檢出率。兩組人員高尿酸血癥發(fā)生率泌尿系統(tǒng)結(jié)石檢出率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間高尿酸血癥發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)結(jié)石檢出率對(duì)比見表1。

表1 兩組人員高尿酸血癥發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)結(jié)石檢出率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組人員不同血尿酸水平下的泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率。兩組人員血尿酸水平≤300μmol/L時(shí)，均未檢測(cè)出泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者；泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率隨血尿酸水平上升和增加，兩組人員血尿酸水平301～360μmol/L、361～420μmol/L范圍內(nèi)，兩組泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組血尿酸水平＞420μmol/L的高尿酸血癥患者泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率（12.66%）高于對(duì)照組（2.50%）對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間不同血尿酸水平下的泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率對(duì)比見表2。

表2 兩組人員不同血尿酸水平下泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病情況[n（%）]

3 討論

糖尿病是一組由由于遺傳、環(huán)境、自身免疫因素等引起的，患者長期存在的高血糖，該病主要是由于胰島素分泌不足和胰島素抵抗兩大病因引起，血管及心臟等組織器官功能減退及衰竭。糖尿病患者和非糖尿病人群均會(huì)出現(xiàn)泌尿系結(jié)石與高尿酸血癥，其中泌尿系結(jié)石與高尿酸血癥在兩類人群中又有一定的關(guān)聯(lián)，這方面的研究對(duì)疾病臨床診治意義重大。

尿酸排泄與與泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率之間的關(guān)聯(lián)性：大部分尿酸經(jīng)腎臟隨尿液排出體外，少部分通過糞便和汗液排出[7]。24h尿酸濃度的增高和尿尿酸排出量的增多是結(jié)石形成的重要原因，而尿尿酸含量的測(cè)定有多種指標(biāo)，選擇適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)為臨床診治提供科學(xué)的依據(jù)[8]。基線時(shí)的尿酸清除率為臨床合理使用相關(guān)促尿酸排泄藥提供依據(jù)，而不溶性尿尿酸濃度測(cè)定在后續(xù)隨訪過程中會(huì)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的情況[9]。

不同成分的泌尿系統(tǒng)結(jié)石誘發(fā)因素：研究顯示研究顯示，機(jī)體代謝異常與結(jié)石的形成密切相關(guān)，也可形成鈣結(jié)石，不同成分、形狀、質(zhì)地的結(jié)石形成機(jī)制有所差異[10]。尿酸結(jié)石形成的主要原因是高尿酸尿癥、持續(xù)酸性環(huán)境、尿量減低，其中持續(xù)性酸性尿致使尿酸性腎結(jié)石形成。正常情況下，腎小管上皮細(xì)胞分泌氨在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌尿素酶作用下水解產(chǎn)生氨[11]。通過NH形式離開相應(yīng)細(xì)胞，并通過體液傳送彌散全身；當(dāng)NH進(jìn)入腎小管腔內(nèi)時(shí)，馬上和與H+結(jié)合，形成NH4+，發(fā)揮緩沖作用，引起尿液PH升高，最初酸負(fù)荷融入到尿中形成堿負(fù)荷[12]。而高尿酸血癥患者腎小管產(chǎn)生較少氨（可能是由于遺傳性尿酸排泄障礙所致的小管損傷），酸化尿液[13]。而在酸性尿條件下，離子化的尿酸開始向不溶性尿酸轉(zhuǎn)變，若尿液PH值一般低于5.5，尿酸為非離解狀態(tài)，有過飽和溶液的形成，則形成尿酸結(jié)石[14]。而尿酸引發(fā)誘發(fā)鈣結(jié)石的形成機(jī)制的研究，目前認(rèn)為與成石過程中一種特殊的異質(zhì)成核過程有關(guān)，若尿PH值5.5范圍內(nèi)，過飽和尿酸在含鈉的尿液中解離并形成尿酸鈉，后者可以誘導(dǎo)碳酸鈣的異質(zhì)成核，形成結(jié)晶[15]。此外，尿酸一鈉與尿液中鈣結(jié)石、結(jié)晶形成有關(guān)的趨化因子介質(zhì)結(jié)合起來，對(duì)草酸鈣結(jié)晶生長的抑制活性有減弱其抑制活性的作用，并逐漸形成草酸鈣結(jié)晶[16]。不同成分的泌尿系統(tǒng)結(jié)石成分不一樣，其形成的危險(xiǎn)因素也有差異。高尿酸血癥與泌尿系統(tǒng)尿酸結(jié)石發(fā)生及復(fù)發(fā)關(guān)系密切，除尿酸結(jié)石外，高尿酸血癥與含鈣結(jié)石發(fā)生及復(fù)發(fā)關(guān)系密切，可能與誘導(dǎo)碳酸鈣的異質(zhì)性成核過程有關(guān)[17]。對(duì)高尿酸血癥患者進(jìn)行相關(guān)檢查分型，選擇降尿酸的藥物可能會(huì)減少泌尿系統(tǒng)結(jié)。對(duì)此，對(duì)糖尿病或高尿酸血癥患者，尤其是糖尿病患者常同時(shí)存在高尿酸血癥，應(yīng)全力救治和篩查泌尿系統(tǒng)結(jié)石，危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制和干預(yù)，進(jìn)行疾病預(yù)防，促進(jìn)健康[18]。

本次研究結(jié)果中，研究組泌尿系統(tǒng)結(jié)石檢出率均高于參照組，提示糖尿病患者是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的高發(fā)人群。糖尿病患者尿液pH值偏低情況下，尿酸溶解度低、尿鈣水平持續(xù)性升高，而尿液中葡萄糖可對(duì)尿酸重吸收產(chǎn)生競(jìng)爭性抑制，增加了尿酸排泄量，故糖尿病患者泌尿系統(tǒng)結(jié)石多以草酸鈣結(jié)石最為常見[19]。

此次結(jié)果亦顯示，研究組高尿酸血癥發(fā)生率高于參照組，提示糖尿病患者為高尿酸血癥的高危發(fā)病人群。報(bào)道稱造成尿酸生成增多或排泄減少的主要原因?yàn)槿梭w內(nèi)嘌呤代謝異常，致使血液中尿酸鹽濃度升高后引發(fā)高尿酸血癥[20]。而糖尿病患者的重要發(fā)病因素之一為高胰島素血癥，胰島素水平直接決定了腎臟對(duì)于尿酸的重吸收能力，高胰島素血癥環(huán)境下血液中尿酸鹽濃度進(jìn)一步上升；其次，糖尿病進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致糖尿病腎病并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為不同程度的腎功能減退，勢(shì)必造成尿酸排泄量減少，故血液中尿酸鹽濃度水平升高；第三，阿司匹林、利尿劑等糖尿病常用治療藥物及亦可對(duì)尿酸排泄產(chǎn)生一定抑制[21]。

本次在對(duì)兩組不同血尿酸水平范圍人員泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率的分析結(jié)果中，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率隨血尿酸水平上升而呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，在血尿酸水平＞420μmol/L的糖尿病合并高尿酸血癥患者中，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率達(dá)到12.66%，同非糖尿病患者發(fā)病率的2.50%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），是高尿酸血癥和泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率正相關(guān)性的客觀證據(jù)。本研究由于所選研究（文獻(xiàn)）都是回顧性，無法明確結(jié)石發(fā)生與血尿酸升高先后次序，兩者的因果關(guān)系及具體作用機(jī)制有待前瞻性研究進(jìn)一步探討。另外此次研究當(dāng)中投入的樣本容量有限，相關(guān)臨床指標(biāo)的應(yīng)用不足，此次研究多有不足之處，后續(xù)對(duì)此有關(guān)研究仍需加大對(duì)此的研究廣度和深度，以豐富相關(guān)內(nèi)容，并為有關(guān)研究及臨床實(shí)踐提供可行性參考和幫助。

綜上所述，在糖尿病患者中，高尿酸血癥是引發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的高危因素，依照血尿酸水平檢測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行臨床用藥指導(dǎo)，可一定程度降低泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生率。另外通過泌尿系結(jié)石與高尿酸血癥的二者間關(guān)系可指導(dǎo)相關(guān)臨床疾病的判斷和診治，這方面意義重大。