林紹靜，關(guān)靈，葉衛(wèi)連，楊欣儀，杜梓欣

（1.東莞市人民醫(yī)院I期臨床試驗(yàn)中心，廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523000）

0 引言

一種藥物從在實(shí)驗(yàn)室被研發(fā)出來到能夠上市為患者提供更多治愈疾病的可能，需要經(jīng)過層層嚴(yán)格篩選。藥物臨床試驗(yàn)就是對(duì)患者或健康受試者進(jìn)行對(duì)藥物的療效、不良反應(yīng)、受試者身體對(duì)藥物的吸收、代謝等進(jìn)行的全面、系統(tǒng)的研究，是確保研發(fā)的新藥有效和安全必不可少的步驟[1]。藥物臨床試驗(yàn)一般分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗(yàn)和BE臨床試驗(yàn)（即生物等效性試驗(yàn)）。藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)用于研究受試者對(duì)藥物的最大耐受量、對(duì)試驗(yàn)藥物的吸收、代謝和體內(nèi)藥物殘留的情況，探究藥物對(duì)受試者身體的安全性情況。藥物II期臨床試驗(yàn)用于初步評(píng)價(jià)該藥物的治療作用，藥物Ⅲ期臨床試驗(yàn)用于藥物對(duì)特定受試者的治療效果和是否安全研究，藥物Ⅳ期臨床試驗(yàn)藥物上市后的進(jìn)一步研究[2]。在藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)的過程中，不僅需要對(duì)給藥d1的受試者進(jìn)行采藥代血約15次，還要求醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確把握血液標(biāo)本的采集時(shí)間，將每個(gè)采血點(diǎn)的時(shí)間誤差嚴(yán)格控制在1 min之內(nèi)。有醫(yī)學(xué)研究指出，頻繁的靜脈穿刺采血既加重了受試者的疼痛感，又嚴(yán)重?fù)p傷受試者的血管壁，甚至可能導(dǎo)致受試者出現(xiàn)溶血、感染等不良現(xiàn)象。因此，如何在保證采血時(shí)間的同時(shí)減輕受試者靜脈穿刺采血時(shí)的疼痛感，是臨床醫(yī)學(xué)的重要難題之一。本試驗(yàn)進(jìn)行藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)，目的是為了明確受試者使用靜脈留置針取得血樣為什么會(huì)發(fā)生溶血的顯著相關(guān)因素，并對(duì)受試者進(jìn)行醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)，觀察護(hù)理前后溶血率是否發(fā)生變化，從而顯著降低受試者血樣的溶血率。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取時(shí)間為2019年7月至2020年7月，在我院進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)且進(jìn)行靜脈留置針采集血標(biāo)本檢測(cè)的受試者316例，其中受試者男女性別比為：236:80，年齡18～45歲之間。納入試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[3]：每位受試者身體健康情況良好，均符合臨床試驗(yàn)規(guī)范和試驗(yàn)方案要求；所有受試者充分了解試驗(yàn)內(nèi)容并自愿參加試驗(yàn)，均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法。觀察醫(yī)護(hù)人員對(duì)受試者進(jìn)行是否捆綁止血帶、封管方法為常規(guī)封管還是新方法封管、留置針型號(hào)、留置針留置時(shí)間是否超過12 h、留置針留置部位以及棄血與藥物代謝血樣間隔時(shí)間是否超過30 s留置針的相關(guān)操作，將上述6個(gè)因素列為可能引起受試者血樣溶血的單獨(dú)因素進(jìn)行分析，并篩選出受試者血樣溶血與留置針操作的相關(guān)的因素。通過Logistic回歸法對(duì)篩選出的留置針相關(guān)操作進(jìn)行多因素分析，篩選出導(dǎo)致受試者血樣溶血的高危因素。最后對(duì)上述高危因素進(jìn)行醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)，分析有無醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)情況下，受試者血樣溶血的比例，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀測(cè)醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)的效果。

1.2.1 受試者血樣采集準(zhǔn)備：試驗(yàn)開始之前對(duì)參與試驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行留置針相關(guān)的系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容依次為[4]：留置針的穿刺、受試者血樣采集、受試者血樣離心操作、受試者血樣是否發(fā)生溶血的判斷，確保醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)后在試驗(yàn)過程中協(xié)助每一位受試者順利進(jìn)行試驗(yàn)，保證留置針操作無誤。試驗(yàn)時(shí)受試者使用的留置針型號(hào)為20號(hào)和22號(hào)，選用3M貼膜。

1.2.2 醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)操作：①穿刺時(shí)選擇受試者肘正中靜脈進(jìn)行穿刺，選取充盈、粗直、長度適宜、彈性好的靜脈，按照靜脈采血SOP流程規(guī)范穿刺采血操作；②在藥物臨床試驗(yàn)中，需要對(duì)受試者進(jìn)行密集采血，醫(yī)護(hù)人員對(duì)受試者進(jìn)行當(dāng)天給藥，并在給完藥后經(jīng)過12 h藥物代謝就為受試者拔出留置針，控制時(shí)間少于12 h；③采用封管新方法，在封管時(shí)，選擇0.9%生理鹽水溶液，使用一次性注射器吸取5 mL生理鹽水，封管時(shí)針頭斜面刺入肝素帽內(nèi)，緩慢推注2 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管推至1 mL生理鹽水時(shí)邊關(guān)小開關(guān)邊拔針頭；④對(duì)受試者采血前，先用真空采血管抽取約1 mL帶有封管液的血液棄之，并在30 s內(nèi)開始采集藥物代謝血。將采血針針尖一端刺進(jìn)受試者肘部連接的留置針，另一端插入真空采血管，采集足夠血樣后將真空采血管取走，并輕柔搖晃采血管8次，嚴(yán)禁大力搖晃采血管，導(dǎo)致溶血發(fā)生；⑤受試者血樣采集完畢60 min內(nèi)進(jìn)行血樣離心，離心10 min后判斷血樣是否發(fā)生溶血。

1.3 受試者血樣溶血判斷方法。溶血可按照血清顏色分為重度溶血、中度溶血和輕度溶血三種程度。重度溶血的血樣在離心后血清呈現(xiàn)深紅色，血色素（即血紅蛋白）含量大于3000 mg/L；中度溶血的血樣在離心后血清呈現(xiàn)紫紅色，血色素含量介于1000～3000 mg/L；輕度溶血的血樣在離心后血清呈現(xiàn)粉紅色，血色素含量小于1000 mg/L[5]。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過留置針相關(guān)的系統(tǒng)培訓(xùn)后，由一名非試驗(yàn)參與者陪同對(duì)血清樣本進(jìn)行肉眼觀察，并對(duì)比打印出的三種程度溶血的血清顏色。對(duì)于有爭議的血清樣本，對(duì)其進(jìn)行血色素含量測(cè)定，從而確定其溶血程度。以上操作需及時(shí)記錄觀察結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。針對(duì)上述單因素的分析，對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0生物學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用卡方檢驗(yàn)（即χ2檢驗(yàn)）和學(xué)生檢驗(yàn)（即t檢驗(yàn)），當(dāng)P＜0.05時(shí)，即說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，確定其影響因素。對(duì)溶血有影響的單因素繼續(xù)進(jìn)行Logistic線性回歸分析確定受試者血樣溶血的高危因素，對(duì)高危因素進(jìn)行醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 造成受試者血樣溶血的單因素分析。通過對(duì)受試者血樣進(jìn)行離心，觀察是否溶血，分析記錄數(shù)據(jù)可知，留置針型號(hào)的大小、留置針留置時(shí)間是否超過12 h、留置針留置部位是否在肘正中、棄血與藥代血間隔時(shí)間是否超過30 s對(duì)溶血的影響較大，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 靜脈留置針采集血標(biāo)本溶血原因的單因素分析

2.2 造成受試者血樣溶血的Logistic回歸分析。將上述單因素進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選影響溶血的高危因素。入選的因素標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05，若P＞0.10，則剔除。分析結(jié)果顯示：留置針的大?。‵=58.987，P=0.001）、留置時(shí)間是否超過12小時(shí)（F=17.713，P=0.000）、留置部位是否在肘正中（F=38.987，P=0.001）、棄血與藥代血間隔時(shí)間是否超過30 s（F=22.160，P=0.001）均為影響受試者血樣是否溶血的顯著影響因素。

2.3 對(duì)受試者進(jìn)行醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)前后比較[6-7]。對(duì)于觀察組受試者進(jìn)行醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)后，主要為調(diào)整留置針大小、留置時(shí)間、留置部位，對(duì)比分析受試者樣本溶血率變化、以及不良反應(yīng)出現(xiàn)差異。試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)受試者進(jìn)行醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)后，受試者血樣溶血率由干預(yù)前的1.8%降至0.3%，在治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率從0.02%下降到0.01%，顯著低于對(duì)照組受試者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[8]。

3 討論

根據(jù)上述研究結(jié)果可知[9-10]，在進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)時(shí)，對(duì)受試者進(jìn)行靜脈留置針采集的血標(biāo)本是否發(fā)生溶血的影響因素總結(jié)如下：①醫(yī)護(hù)人員是否為受試者使用捆綁止血帶并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因在于人體內(nèi)插入留置針，留置針的一端與真空采血管連接，另一端插入靜脈血管，則靜脈血管與真空采血管有了氣壓差，靜脈血能自動(dòng)流出，無需依靠止血帶擠壓血管；②是否使用新的封管方法對(duì)溶血沒有明顯影響，新的封管方法一定程度上減少了受試者在被插入留置針和采藥代血的過程中的痛苦，與溶血無明顯關(guān)系[11-12]；③留置針型號(hào)越小，插入人體后所受壓強(qiáng)越小，故溶血率越??；④在藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)的過程中，一般情況下，在給藥當(dāng)天進(jìn)行藥代血采集，所以在給藥當(dāng)天拔除受試者的留置針，能預(yù)防受試者處于睡眠狀態(tài)時(shí)無意識(shí)做出彎曲、壓迫留置針情況的出現(xiàn)，減輕對(duì)受試者血管的傷害程度。若留置針在受試者血管內(nèi)的留置時(shí)間超過12 h，不僅會(huì)降低受試者的睡眠質(zhì)量，還會(huì)影響受試者的精神狀態(tài)，進(jìn)而影響整個(gè)藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果。因此，將留置針留置時(shí)間控制在12 h之內(nèi)，能夠有效控制受試者的溶血率；⑤肘正中的靜脈血管充盈、粗直、長度適宜、彈性好，此處的靜脈血發(fā)生溶血的可能性相較于其他部位的靜脈血更低；⑥棄血與藥代血間隔時(shí)間是否超過30 s對(duì)血樣是否溶血同樣有顯著影響，當(dāng)間隔時(shí)間小于30 s時(shí)，溶血率顯著下降[13-15]；⑦對(duì)受試者進(jìn)行行醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)，包括使用型號(hào)較小的留置針、縮短靜脈留置針在受試者血管內(nèi)的留置時(shí)間、選擇受試者的肘正中位置作為靜脈留置針的穿刺位置、縮短棄血和藥代血的間隔時(shí)間等，均能有效降低受試者的血樣溶血率[16-19]。

在藥物I期臨床試驗(yàn)的過程中，醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注受試者采用靜脈留置針取得血樣時(shí)引起溶血現(xiàn)象的顯著相關(guān)因素，并采取醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)，從而顯著降低控制受試者血標(biāo)本的溶血率，具有一定的臨床意義。