張玉華，楊旭希

（廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心血管病研究所介入導(dǎo)管室，廣東 廣州 510080）

0 引言

心力衰竭是由于心臟的收縮功能不全、舒張功能障礙，或者二者兼有，導(dǎo)致不能將心室內(nèi)的血液，充分的排出至主動(dòng)脈或者肺動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液瘀滯。心力衰竭作為多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，在我國(guó)35～74歲成年人中，心衰患者超過(guò)450萬(wàn)[1]，隨著我國(guó)老年群體人數(shù)的增加，心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率逐年增加，未來(lái)心衰的人群將更為龐大，這對(duì)臨床診治和護(hù)理都提出了更高的要求。左西孟旦是一種正性肌力藥，主要用于心輸出量嚴(yán)重降低的患者，屬于鈣離子增敏劑，起作用機(jī)制主要通過(guò)提高心臟心肌細(xì)胞中鈣離子的敏感性，從而起到心臟收縮增強(qiáng)的作用[2]。據(jù)相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦對(duì)癥狀的緩解以及預(yù)后的改善具有較好的作用，且可降低患者的腦鈉肽水平，為IIa類(lèi)建議、B級(jí)證據(jù)推薦的藥物[3]。2010年，左西孟旦在我國(guó)上市，在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用。我院心內(nèi)科自2015年1月至2016年12月，本次研究將對(duì)應(yīng)用該藥的20例心力衰竭患者的臨床療效及護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，詳細(xì)報(bào)道如下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年1月至2021年1月20例患者，男14例，女6例，年齡55～71歲，平均（63.2±7.16）歲。心功能分級(jí)采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)制定的NYHA分級(jí)，本組患者心功能III-IV級(jí)，即在休息狀態(tài)下不出現(xiàn)心衰癥狀，輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心衰癥狀，甚至在休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)，會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)惡化，并會(huì)阻止所有的身體活動(dòng)。其中冠心病14例，擴(kuò)張性心肌病3例，心臟瓣膜病3例。所有患者入院后都接受了標(biāo)準(zhǔn)療法，如控制心律、利尿、前后減壓等，但胸悶、氣短、腹脹、呼吸困難和水腫等心衰癥狀仍未能改善，仍有肺部啰音等體征存在。經(jīng)醫(yī)療評(píng)估無(wú)禁忌證的情況下，征得患者及家屬的同意，給予左西孟旦治療。

1.2 治療方法。本次研究的20例患者均給予左西孟旦注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥公司，規(guī)格：5 mL，12.5 mg）。本組20例患者用藥前的收縮壓＞100 mmHg，遵醫(yī)囑給予其負(fù)荷劑量12 μg/kg，微量泵泵入時(shí)間為10 分鐘，再給予0.05-0.2 μg/kg/min的維持劑量；其中2例患者其用藥前收縮壓＜100 mmHg，直接給予其維持劑量，泵入方式為靜脈泵入，持續(xù)給藥24～36 h。應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及心電圖，避免血壓過(guò)低和心率失常的發(fā)生。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)。顯效：患者的臨床癥狀得到明顯改善，經(jīng)治療后患者可平臥入睡，且其雙肺啰音小時(shí)且心功能改善2級(jí)；有效：患者的臨床癥狀得到一定改善，經(jīng)治療后患者可平臥入睡，但可聞及雙肺啰音且心功能改善1級(jí)；無(wú)效：患者的臨床癥狀未得到改善甚至加重?？傆行?（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/參與研究總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以（）表示計(jì)量資料，患者治療1周前后的腦鈉肽（BNP）和超聲心電圖檢查，并記錄藥物的不良反應(yīng)情況，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效。本組20例患者中，顯效+有效15例，無(wú)效5例，總有效率75.0%。本組15例在用藥后仍存在胸悶氣促、呼吸困難、腹脹、水腫等癥狀，但與治療前相比其得到一定的改善，聽(tīng)診未聞及其肺部啰音，雙下肢水腫癥狀得到一定的改善減輕，其尿量明顯增加，另5例患者的上述癥狀未得到改善。不良反應(yīng)：1例患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降的現(xiàn)象；1例患者出現(xiàn)頭痛、頭暈的現(xiàn)象，但疼痛可忍受，因此，未給予其他處理；心律失常未見(jiàn)記錄。本組20例均在病情穩(wěn)定后出院，出院前均停用強(qiáng)心、利尿等藥物，改為口服地高辛和利尿劑。

2.2 治療腦鈉利肽前體及超聲心動(dòng)圖變化。治療前腦鈉利肽前體及左室射血分?jǐn)?shù)分別為（7138.8±6956.2）pg/mL和（39.7±14.4）%，治療1周后上述指標(biāo)為為（4811.0±4329.9）pg/mL，（45.6±15.3）%，治療前后患者的腦鈉利肽前體和左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表1，表2。

表1 治療前后腦鈉利肽前體和左室射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)情況

表2 治療前后腦鈉利肽前體和左室射血分?jǐn)?shù)差值指標(biāo)情況

2.3 治療前后血壓及心率水平。治療前收縮壓及舒張壓分別為（120.3±19.7）mmHg和（66.2±8.1）mmHg，治療1周后上述指標(biāo)為（113.0±21.0）mmHg和（60.7±7.0）%，治療前后患者的收縮壓和舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前心率為（73.8±15.7）bpm，治療1周后上述指標(biāo)為（77.4±16.6）bpm，治療前后心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 治療前后收縮壓、舒張壓和心率指標(biāo)情況

3 結(jié)論

左西孟旦作為一種新型的鈣敏劑，與傳統(tǒng)的肌力劑如米力農(nóng)和多巴胺相比，它的優(yōu)勢(shì)在于不增加細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷、減少心律失常和降低心肌耗氧量[4]。在冠狀動(dòng)脈疾病患者中，左西孟旦直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，從而改善冠狀動(dòng)脈的血流，增加心肌的血流。左西孟旦還能改善心肌細(xì)胞中ATP鉀通道的功能，并對(duì)心肌缺血和再灌注損傷發(fā)揮心臟保護(hù)作用。研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者再灌注PCI術(shù)后服用左西孟旦可明顯減少室壁運(yùn)動(dòng)異常，增加左心室射血分?jǐn)?shù)。在出現(xiàn)心力衰竭的急性心肌梗死患者中，左西孟旦可明顯緩解癥狀，并在左西孟旦治療前后明顯改善BNP和LVE[5-6]。由于該藥在中國(guó)使用時(shí)間較短，在我院使用時(shí)間也不長(zhǎng)，因此該藥的臨床經(jīng)驗(yàn)有待提高，護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。因此，護(hù)士需要增加知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)用藥過(guò)程中疾病和副作用的監(jiān)測(cè)，及時(shí)指導(dǎo)，及時(shí)積累經(jīng)驗(yàn)，提高臨床用藥水平。

在20名難治性心力衰竭患者中使用左西孟旦已被證明能有效改善心力衰竭的癥狀和體征，如呼吸困難、腹脹和水腫，并能明顯改善心功能，但由于其在臨床中應(yīng)用較少無(wú)關(guān)，護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺。經(jīng)總結(jié)，護(hù)理體會(huì)為在用藥時(shí)需掌握藥物適應(yīng)證知識(shí)、禁忌證知識(shí)、藥物準(zhǔn)確濃度和時(shí)間知識(shí)、持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和心率、仔細(xì)監(jiān)測(cè)病人癥狀和體征的變化以及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)處理。

本組通過(guò)對(duì)20例頑固性心力衰竭患者應(yīng)用左西孟旦護(hù)理發(fā)現(xiàn)，此藥物可有效改善呼吸困難、腹脹、水腫等心力衰竭癥狀和體征，顯著改善心功能，臨床應(yīng)用較少，所以護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。我們的護(hù)理體會(huì)是在用藥過(guò)程中要嚴(yán)格把握用藥指征，掌握禁忌證，精確用藥濃度和速度，持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察患者癥狀及體征的變化及不良反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取處理措施。