季潤(rùn)琰，何伯圣，吳 靜

1.南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院超聲科，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226001

目前，子宮全切術(shù)是婦科疾病中較為常用的術(shù)式，該手術(shù)在一定程度上會(huì)損傷患者圓韌帶和子宮主韌帶，進(jìn)而形成膀胱底部移位問題，增加尿道傾斜角，并且會(huì)對(duì)患者原有的盆底結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)，最終引發(fā)術(shù)后盆底功能障礙(PFD)的發(fā)生[1,2]。隨著子宮全切術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其所致的患者盆底功能變化已經(jīng)成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，本文將經(jīng)會(huì)陰超聲(TPUS)檢查應(yīng)用于子宮全切術(shù)后患者PFD發(fā)生情況的評(píng)估中，分析子宮全切術(shù)對(duì)盆底功能的影響，為臨床上此種術(shù)式的合理應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年1月南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院行子宮全切術(shù)的患者157例作為研究對(duì)象。根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)PFD，分為未發(fā)生PFD組(103例)和發(fā)生PFD組(54例)，未發(fā)生PFD組年齡45～62歲，平均(50.83±5.40)歲；BMI 20～23 kg/m2，平均BMI(21.50±1.50)kg/m2；孕產(chǎn)次≤2次82例，孕產(chǎn)次>2次21例。發(fā)生PFD組年齡46～60歲，平均(50.35±4.00)歲；BMI 20～23.6 kg/m2，平均BMI(21.80±1.80)kg/m2；孕次≤2次39例，孕次>2次15例。兩組在上述資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得批準(zhǔn)且患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均因非脫垂原因行子宮全切術(shù)，發(fā)生PFD組患者以國(guó)際尿控協(xié)會(huì)壓力性尿失禁(SUI)診斷標(biāo)準(zhǔn)、盆腔器官脫垂定量(POP-Q)、臨床表現(xiàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PFD[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：TPUS檢查禁忌癥者；合并糖尿病、高血壓等疾病者；有放化療史者；惡性腫瘤者；長(zhǎng)期便秘史者；肢體功能、溝通、精神障礙者。

1.2 方法

兩組均行TPUS檢查，包括經(jīng)會(huì)陰二維超聲、經(jīng)會(huì)陰三維超聲和經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查。使用LOGIQ E9、PHILIPS-Elite、Esaote-My lab Twice彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率3.5～9.0 MHz。取兩組研究對(duì)象仰臥截石位，將耦合劑涂抹于探頭上，將專用探頭套或者避孕套放置于探頭上，置于檢查者陰道外口、會(huì)陰部的尿道口間，對(duì)探頭方向進(jìn)行調(diào)整，參考線定為沿恥骨聯(lián)合后下緣做的水平線，獲得盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面圖，使用二維超聲在靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)下監(jiān)測(cè)被檢者盆腔器官，監(jiān)測(cè)被檢者膀胱下移距離、直腸下移距離、陰道穹窿下移距離、膀胱尿道后角、尿道傾斜角。在靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)下使用三維超聲系統(tǒng)采集肛提肌裂孔三維重建平面圖像，測(cè)定此平面上的肛提肌裂孔徑長(zhǎng)、面積、周長(zhǎng)。在靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)下采集四維超聲圖像，分析測(cè)量后的肛提肌厚度、肛提肌裂孔面積。

1.3 指標(biāo)觀察

對(duì)比兩組研究對(duì)象一般資料，以明確兩組的可比性。通過超聲指標(biāo)及影像分析，對(duì)比兩組二維、三維、四維超聲指標(biāo)及影像表現(xiàn)差異；通過ROC曲線結(jié)果，分析TPUS檢查對(duì)PFD的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

如表1所示，兩組患者的年齡、BMI、孕產(chǎn)次等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 兩組經(jīng)會(huì)陰二維超聲指標(biāo)對(duì)比

如表2所示，與未發(fā)生PFD組相比，發(fā)生PFD組的患者靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下膀胱下移距離、直腸下移距離、陰道穹窿下移距離、膀胱尿道后角升高，尿道傾斜角降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組經(jīng)會(huì)陰二維超聲指標(biāo)對(duì)比

2.3 經(jīng)會(huì)陰二維超聲圖像特征分析

與未發(fā)生PDF圖像相比，發(fā)生PDF的患者在靜息狀態(tài)下，女性盆底結(jié)構(gòu)移動(dòng)，但未見較為明顯的盆腔器官脫垂現(xiàn)象。在最大Valsalva動(dòng)作下，未發(fā)生PDF的患者膀胱位置正常，而發(fā)生PDF的患者表現(xiàn)為部分膀胱位置低下，膀胱下降至參考線足側(cè)，出現(xiàn)膀胱膨出現(xiàn)象。見圖1。

圖1 發(fā)生PFD組經(jīng)會(huì)陰二維超聲圖

2.4 兩組經(jīng)會(huì)陰三維超聲指標(biāo)對(duì)比

如表3所示，與未發(fā)生PFD組相比，發(fā)生PFD組的患者靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔左右徑、前后徑、面積、周長(zhǎng)升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組經(jīng)會(huì)陰三維超聲指標(biāo)對(duì)比

2.5 經(jīng)會(huì)陰三維超聲圖像特征分析

在正常狀態(tài)下，肛提肌裂孔形態(tài)完整，結(jié)構(gòu)對(duì)稱緊湊，肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)清晰。然而，PFD發(fā)生后，可見有明顯的盆底結(jié)構(gòu)疏松表現(xiàn)，回聲不均，邊緣較為模糊，肛提肌裂孔面積增加。見圖2。

圖2 發(fā)生PFD組經(jīng)會(huì)陰三維超聲圖

2.6 兩組經(jīng)會(huì)陰四維超聲指標(biāo)對(duì)比

如表4所示，與未發(fā)生PFD組相比，發(fā)生PFD組的患者靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。未發(fā)生PFD組、發(fā)生PFD組靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組經(jīng)會(huì)陰四維超聲指標(biāo)對(duì)比

2.7 經(jīng)會(huì)陰四維超聲圖像特征分析

在正常狀態(tài)下，肛提肌裂孔形態(tài)完整，肛提肌裂孔平面回聲均勻。但發(fā)生PFD后，患者肛提肌裂孔平面上出現(xiàn)高回聲中斷或低回聲插入，膀胱后壁或尿道突入陰道，最低點(diǎn)達(dá)恥骨聯(lián)合下緣。見圖3。

圖3 發(fā)生PFD組經(jīng)會(huì)陰四維超聲圖

2.8 TPUS檢查對(duì)PFD的診斷價(jià)值

經(jīng)ROC曲線分析，與經(jīng)會(huì)陰二維、三維、四維超聲檢查單獨(dú)檢查相比，三項(xiàng)聯(lián)合診斷價(jià)值較高(P<0.05)。詳見表5。

表5 ROC曲線分析TPUS檢查對(duì)PFD的診斷價(jià)值

3 討論

臨床研究顯示，女性盆底結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其具有維持盆腔器官處于正常位置的作用，子宮全切術(shù)主要用于婦科疾病的治療，但多數(shù)患者術(shù)后較易出現(xiàn)PFD等并發(fā)癥[4,5]。

目前，臨床上用于評(píng)估和診斷PFD的方法主要包括：尿動(dòng)力學(xué)、肛腸動(dòng)力學(xué)、影像學(xué)手段等。其中，尿動(dòng)力學(xué)、肛腸動(dòng)力學(xué)雖然可評(píng)估患者下尿路和肛管直腸功能狀態(tài)，但并不能反映出患者盆底解剖結(jié)構(gòu)情況；而影像學(xué)檢查手段彌補(bǔ)了上述不足應(yīng)用于PFD的診斷中。超聲檢查手段在盆底疾病中的應(yīng)用相對(duì)較晚，但因其具有實(shí)時(shí)、便捷、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)逐漸被應(yīng)用，臨床上用于PFD的超聲手段主要包括經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲、經(jīng)會(huì)陰超聲、經(jīng)肛管超聲等，以經(jīng)會(huì)陰超聲最為常用[6,7]。臨床上較為常用的經(jīng)會(huì)陰超聲檢查手段包括二維超聲、三維超聲以及四維超聲等。其中，二維超聲為經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的最基本方法，其可顯示出盆底正中矢狀切面，主要包括前方的恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道、中間宮頸、陰道以及后方的直腸、肛管等[8-10]。本研究對(duì)子宮全切術(shù)后出現(xiàn)PFD和未出現(xiàn)PFD的患者做經(jīng)會(huì)陰二維超聲檢查，結(jié)果顯示，發(fā)生PFD的患者在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下膀胱下移距離、直腸下移的距離、陰道穹窿下移距離及尿道旋轉(zhuǎn)角度均表現(xiàn)為異常，表明經(jīng)會(huì)陰二維超聲可有效反映出PFD患者盆底正中矢狀切面變化。

隨著臨床上經(jīng)會(huì)陰二維超聲的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)二維超聲其具有一定的局限性，其僅局限于矢狀切面，三維超聲是經(jīng)三維容積數(shù)據(jù)的采集和分析，獲得三個(gè)正交平面的信息，彌補(bǔ)了二維超聲的不足，其可在重建后得到任意切面的三維立體圖像[11,12]。臨床研究顯示，經(jīng)三維重建后所獲得的平面可觀察到被檢者肛提肌裂孔的形態(tài)、徑長(zhǎng)等參數(shù)，而肛提肌裂孔的大小與盆底器官脫垂相關(guān)，因此，臨床上多采用經(jīng)會(huì)陰三維超聲評(píng)估PFD患者的評(píng)估中[13,14]。張芳等[15]認(rèn)為，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲用于盆底功能障礙性疾病中的診斷價(jià)值較高。本研究采用經(jīng)會(huì)陰三維超聲診斷發(fā)現(xiàn)，PFD患者肛提肌裂孔徑長(zhǎng)、面積、周長(zhǎng)均異于未出現(xiàn)PFD的患者，此結(jié)果表明，PFD患者盆底結(jié)締組織結(jié)構(gòu)疏松等癥狀，說明經(jīng)會(huì)陰三維超聲可清晰反映出PFD患者盆膈裂孔結(jié)構(gòu)，具有較高的實(shí)用價(jià)值。

經(jīng)會(huì)陰四維超聲，又被稱為動(dòng)態(tài)三維超聲，是在靜息三維超聲的基礎(chǔ)上，經(jīng)疊加時(shí)間發(fā)展而來、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的技術(shù)，四維超聲可在一定程度上縮短三維信息的采集時(shí)間、重建時(shí)間，可明顯減少因二維觀察不全面和三維采集時(shí)機(jī)不恰當(dāng)?shù)人鶎?dǎo)致的信息缺失和遺漏的發(fā)生率[16-18]。隨著臨床上經(jīng)會(huì)陰四維超聲的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)，四維超聲圖像可隨三個(gè)正交平面和多個(gè)角度任意轉(zhuǎn)換，快速定位觀察方向，減少掃查的時(shí)間，可直接觀察脫垂過程及靜息、最大Valsalva狀態(tài)下的肛提肌裂孔實(shí)時(shí)三維圖像，更利于PFD的診斷評(píng)估[19-21]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰四維超聲可實(shí)時(shí)顯現(xiàn)出發(fā)生PFD患者的肛提肌厚度、肛提肌裂孔面積，可更好地評(píng)估患者疾病特征。

本文進(jìn)一步分析TPUS檢查對(duì)子宮全切術(shù)PFD發(fā)生的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，TPUS檢查對(duì)子宮全切術(shù)PFD發(fā)生的診斷價(jià)值較高，且二維、三維、四維聯(lián)合價(jià)值更為理想，可用于臨床診斷評(píng)估。