張玉科，陳永洪，謝東波，莫玉富，張鵬翼，郭世濤

(宜賓市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 宜賓 644100)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié)，日常生活中易發(fā)生損傷[1]。踝關(guān)節(jié)骨折是骨科臨床的常見病，切開復(fù)位內(nèi)固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折的金標準，能夠恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能[2-3]。踝關(guān)節(jié)軟組織薄弱，血供相對較差，術(shù)后易發(fā)生切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，進而延長治療時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)[4-5]。根據(jù)Baumann敏感性-耐受性皮膚分類法[6]可將皮膚分為敏感性皮膚和耐受性皮膚，敏感性皮膚特指皮膚在生理或病理條件下發(fā)生的一種高反應(yīng)狀態(tài)，主要發(fā)生于面部，臨床表現(xiàn)為受到物理、化學(xué)、精神等因素刺激時皮膚易出現(xiàn)灼熱、刺痛、瘙癢及緊繃感等主觀癥狀，伴或不伴紅斑、毛細血管擴張及脫屑等客觀體征[7]。探究敏感性皮膚與踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)切口感染、皮膚壞死的關(guān)系，對于預(yù)防相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。為此，本文對敏感性皮膚與踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)切口感染、皮膚壞死的關(guān)系進行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2014年1月至2019年12月在宜賓市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；②年齡>18歲；③骨折至手術(shù)時間<3周；④采用常規(guī)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療；⑤對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①C3型Pillon骨折[8]者；②局部皮膚存在瘢痕畸形、嚴重色變等病變者；③手術(shù)時間>2.5 h者；④踝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形者。

2 方 法

2.1 分組方法采用Baumann敏感性-耐受性皮膚分類法[6]對納入研究的患者皮膚進行敏感性鑒定，根據(jù)皮膚類型分為敏感性皮膚組和耐受性皮膚組。

2.2 分析方法隨訪記錄入組患者切口感染和皮膚壞死發(fā)生情況；對于并發(fā)皮膚壞死患者，當(dāng)壞死皮膚邊界清晰可見時，測量壞死皮膚區(qū)域的最大直徑與最小直徑，二者相乘即為壞死皮膚面積，記錄壞死皮膚面積、切口愈合時間及抗生素使用時間。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。兩組患者性別、切口感染發(fā)生率及皮膚壞死發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、壞死皮膚面積、切口愈合時間、抗生素使用時間的組間比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入321例踝關(guān)節(jié)骨折患者，敏感性皮膚組115例，耐受性皮膚組206例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 2組踝關(guān)節(jié)骨折患者基線資料

3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況敏感性皮膚組術(shù)后切口感染發(fā)生率和皮膚壞死發(fā)生率均高于耐受性皮膚組(表2)。

表2 2組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后切口感染和皮膚壞死發(fā)生情況 單位：例

3.3 皮膚壞死相關(guān)指標敏感性皮膚組中并發(fā)皮膚壞死患者的壞死皮膚面積、切口愈合時間、抗生素使用時間均大于(或長于)耐受性皮膚組中并發(fā)皮膚壞死患者(表3)。

表3 2組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)皮膚壞死相關(guān)指標

3.4 典型病例患者，男，56歲，脛骨遠端骨折合并腓骨近端骨折，有慢性蕁麻疹病史。根據(jù)Baumann敏感性-耐受性皮膚分類法，患者皮膚為敏感性皮膚。入院后蕁麻疹發(fā)作，全身出現(xiàn)斑疹、瘙癢等，采用西替利嗪進行抗過敏治療。脛骨遠端骨折行有限切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定治療，術(shù)后7 d踝部前側(cè)切口邊緣發(fā)生皮膚壞死[圖1(1)]，術(shù)后10 d清創(chuàng)后以抗生素(慶大霉素)骨水泥覆蓋[圖1(2)]；抗生素骨水泥覆蓋21 d后，創(chuàng)面基底鮮活、血供良好，脛前肌腱出現(xiàn)組織覆蓋[圖1(3)]；根據(jù)軟組織缺損情況采用腓動脈穿支皮瓣移植治療[圖1(4)、圖1(5)、圖1(6)]；皮瓣移植后2 d皮瓣部分邊緣出現(xiàn)瘀血，予以拆除部分縫線[圖1(7)]；皮瓣移植后1周皮瓣瘀血逐漸消失，血供恢復(fù)[圖1(8)]；皮瓣移植后3周皮瓣存活、創(chuàng)面愈合[圖1(9)]。

圖1 敏感性皮膚患者踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)皮膚壞死皮瓣移植治療前后圖片

4 討 論

踝關(guān)節(jié)具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染、皮膚壞死的發(fā)生率較其他部位高[9]。近年來，骨折術(shù)后感染發(fā)生率呈下降趨勢[10]。然而，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染、皮膚壞死仍是臨床棘手問題。目前，針對該問題，仍沒有可行的、統(tǒng)一的處理標準[11-12]。研究表明，手術(shù)時間、切口位置、骨折分型以及患者合并的基礎(chǔ)疾病等都可能是影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)切口感染、皮膚壞死的因素[13-16]；但尚無關(guān)于皮膚敏感性與踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)切口感染、皮膚壞死關(guān)系的研究。本研究結(jié)果顯示，敏感性皮膚患者切口感染發(fā)生率和皮膚壞死發(fā)生率均高于耐受性皮膚患者；而對于并發(fā)皮膚壞死患者，相較于耐受性皮膚患者，敏感性皮膚患者的壞死面積較大、切口愈合及抗生素使用時間均較長；提示皮膚敏感性是影響踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)切口感染、皮膚壞死的因素之一。因此，對于敏感性皮膚踝關(guān)節(jié)骨折患者，術(shù)前應(yīng)優(yōu)化手術(shù)方案，術(shù)后應(yīng)加強護理，以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

然而，本研究仍存在一些不足之處，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響：①臨床部分患者由于切口感染而導(dǎo)致皮膚壞死，部分皮膚壞死患者在治療過程中繼發(fā)切口感染，因此，將切口感染和皮膚壞死作為獨立的指標進行研究不能完全反映實際情況；②Baumann敏感性-耐受性皮膚分類系統(tǒng)多用于面部皮膚類型的分類，將其用于踝關(guān)節(jié)皮膚分類具有一定的局限性；③納入樣本量較少。此外，部分敏感性皮膚患者為過敏性體質(zhì)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)切口感染和皮膚壞死是否與過敏體質(zhì)患者對內(nèi)固定物產(chǎn)生過敏反應(yīng)有關(guān)[17]，還需進一步深入研究。

本研究結(jié)果表明，敏感性皮膚患者與耐受性皮膚患者相比，踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染、皮膚壞死的發(fā)生率均較高，且壞死皮膚面積更大、愈合更加困難。