陳曉艷，王國(guó)平，邵國(guó)慶

(寧波市第六醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

血管球瘤又名Popoff或Barre-Masson綜合征，由輸入動(dòng)脈、吻合血管腔、集合靜脈及輸出靜脈組成，其結(jié)締組織包膜中有豐富的神經(jīng)末梢[1]，好發(fā)于手指、足趾甲床區(qū)，也可見(jiàn)于腕部掌側(cè)面及前臂[2]，指(趾)部病灶多見(jiàn)于女性[3]。甲下血管球瘤的典型表現(xiàn)是甲板下圓形藍(lán)色小結(jié)節(jié)，疼痛、局部有壓痛，對(duì)冷刺激敏感，但顏色改變不明顯或疼痛不明顯者難以發(fā)現(xiàn)，易被漏診、誤診[4-5]。為進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，我們對(duì)2017年1月至2020年12月經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實(shí)的11例甲下血管球瘤患者的彩色多普勒超聲、X線及MRI影像資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其影像表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

甲下血管球瘤患者11例，均為寧波市第六醫(yī)院住院患者。男3例，女8例；年齡26～57歲，中位數(shù)44歲；均有局部疼痛不適癥狀。病灶位于拇指5例、食指3例、中指1例、環(huán)指1例、小指1例。病程5個(gè)月至12年，中位數(shù)5年?；颊呔唧w資料見(jiàn)表1。

表1 11例甲下血管球瘤患者臨床資料

2 方 法

2.1 檢查方法

2.1.1彩色多普勒超聲檢查 采用Philips EPIQ7、Philips EPIQ7C、Philips IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz、4～18 MHz、6～18 MHz。

2.1.2X線檢查 采用Philips Digital Daignost TH型數(shù)字化X線機(jī)拍攝手指正側(cè)位片，曝光條件40～46 kV、5～8 mAs。

2.1.3MRI檢查 采用Siemens Magnetom Avantosyngo 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀、手部專用線圈。掃描視野200 mm×200 mm，矩陣256×256，層厚3 mm，層距0.3 mm。平掃矢狀位和冠狀位自旋回波序列T1WI，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)/回波時(shí)間(echo time，TE)=550 ms/11 ms；脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像(fat suppression proton density weighted imaging，F(xiàn)S-PDWI)，TR/TE=3000 ms/44 ms。

2.2 影像分析方法1名高年資超聲科醫(yī)師對(duì)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行分析，觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲和后方回聲及病灶內(nèi)部血流情況。2名高年資影像醫(yī)師對(duì)X線和MRI檢查結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立閱片，觀察病灶的部位、大小、病灶內(nèi)部密度及鄰近骨質(zhì)破壞情況，結(jié)果不一致時(shí)通過(guò)討論統(tǒng)一。

3 結(jié) 果

11例患者，行彩色多普勒超聲和MRI檢查4例、行X線和MRI檢查5例、單行MRI檢查2例，病灶最大徑1～10 mm，中位數(shù)4 mm。超聲檢查見(jiàn)甲床低回聲結(jié)節(jié)、邊界清晰3例，其中2例血流成像顯示血流豐富；未見(jiàn)異常征象1例。X線檢查見(jiàn)指骨背側(cè)扇貝樣缺損2例，指骨背側(cè)軟組織腫脹1例，未見(jiàn)異常2例。MRI檢查T(mén)1WI均呈均勻等信號(hào)；FS-PDWI呈均勻高信號(hào)7例，呈不均勻高信號(hào)4例；鄰近骨質(zhì)可見(jiàn)扇貝樣侵蝕8例。見(jiàn)表2、圖1。

圖1 甲下血管球瘤影像圖片

表2 11例血管球瘤患者影像檢查結(jié)果

4 討 論

血管球瘤的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，外傷、局部受到長(zhǎng)期擠壓或摩擦、溫度變化等均可誘發(fā)。因位于甲下的病變含有大量神經(jīng)纖維，少許刺激即可出現(xiàn)難忍性疼痛，故甲下血管球瘤臨床表現(xiàn)為明顯的陣發(fā)性劇烈疼痛、夜間及遇冷疼痛、按壓刺激后疼痛明顯“三聯(lián)癥”。甲下血管球瘤最大徑通常小于10 mm[6]，因部分瘤體微小，X線檢查常為陰性，當(dāng)瘤體較大時(shí)可見(jiàn)鄰近指骨背側(cè)弧形壓跡，呈扇貝樣改變，相應(yīng)軟組織增厚。超聲檢查甲下血管球瘤可表現(xiàn)為類(lèi)圓形低回聲或中等回聲信號(hào)，腫塊與鄰近組織分界清晰，鄰近骨質(zhì)的凹陷具有特征性；血流成像可見(jiàn)血流信號(hào)豐富，亦有少數(shù)血流信號(hào)稀少，可能與瘤內(nèi)擴(kuò)張的血管伴血栓形成有關(guān)[7]。但超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)扁平及過(guò)小的瘤體，且對(duì)超聲醫(yī)生的要求較高[8]。血管球瘤系小動(dòng)靜脈間的一種神經(jīng)平滑肌結(jié)構(gòu)[9]，MRI檢查可表現(xiàn)為T(mén)1WI呈與肌肉和相鄰甲床一致的均勻等信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)，也有部分因瘤內(nèi)血栓形成T2WI呈不均勻高信號(hào)。甲下血管球瘤在MRI上可見(jiàn)邊界清晰的包膜，在T2WI上包膜呈線狀低信號(hào)影[10]。王錕等[11]認(rèn)為，高分辨率MRI在顯示直徑小于3.0 mm的甲下血管球瘤方面有很大優(yōu)勢(shì)。

甲下間隙有多種實(shí)性病變，甲下血管球瘤需與腱鞘巨細(xì)胞瘤、甲下骨疣等進(jìn)行鑒別。腱鞘巨細(xì)胞瘤85%發(fā)生于手指，大多局限在腱鞘內(nèi)，沿縱面延伸，外形呈分葉狀[12]。腱鞘巨細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)多為T(mén)1WI及T2WI不均勻中低信號(hào)腫塊，伴有低信號(hào)纖維分隔及骨骼侵蝕，且低信號(hào)含鐵血黃素灶在T2梯度回波呈“開(kāi)花樣”[13]；超聲檢查則多表現(xiàn)為肌腱旁或包繞肌腱、形態(tài)分葉狀或不規(guī)則的不均勻回聲，有液化及鈣化，血流0～3級(jí)[14]。甲下骨疣是指(趾)甲遠(yuǎn)端孤立外生性腫塊，質(zhì)硬[15]， 趾是最常見(jiàn)的發(fā)病部位，偶見(jiàn)于手指[16]。甲下骨疣X線片表現(xiàn)為骨旁軟組織內(nèi)致密影，外側(cè)為薄層皮質(zhì)骨，內(nèi)有松質(zhì)骨，病變與骨皮質(zhì)之間有低密度間隙，部分附著于骨皮質(zhì)[17]；超聲則表現(xiàn)為趾骨背側(cè)甲床內(nèi)與趾骨相連的線樣強(qiáng)回聲團(tuán)塊，后方伴聲影，可伴甲床增厚及甲板異常[18]。

本組病例的影像分析結(jié)果表明，對(duì)于甲下血管球瘤，超聲檢查主要表現(xiàn)為低回聲、血流豐富的結(jié)節(jié)影；X線檢查可見(jiàn)鄰近骨質(zhì)扇貝樣缺損；MRI檢查可顯示較小病灶，主要表現(xiàn)為T(mén)1WI均勻等信號(hào)、FS-PDWI均勻或不均勻高信號(hào)，周?chē)琴|(zhì)可見(jiàn)扇貝樣侵蝕。