韓俊彩, 李俊魁, 秦 喆, 曾 健

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院婦產(chǎn)科， 天津 300142)

近年來不孕癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢，而輔助生殖技術(shù)(Assisted Reproductire Technology,ART)的迅速發(fā)展，現(xiàn)已成為目前治療不孕癥的重要手段，極大的增加了不孕患者妊娠幾率。與此同時，ART的相關(guān)并發(fā)癥也隨之升高，其中異位妊娠的發(fā)生率為2.1%～8.6%〔1-2〕，顯著高于自然妊娠(2%)〔3〕。輸卵管妊娠(Tubal Pregnancy，TP)占據(jù)異位妊娠總數(shù)95%以上〔4〕，ART后輸卵管妊娠影響輔助生殖的妊娠成功率，因此在臨床工作中篩查ART助孕后發(fā)生輸卵管妊娠的相關(guān)高危因素，對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。本研究旨在運(yùn)用Logistic回歸分析的方法分析我院ART后輸卵管妊娠患者的病史特點(diǎn)，進(jìn)一步篩查ART后輸卵管妊娠的高危因素，為降低ART后異位妊娠的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2020年1月在我院婦產(chǎn)科治療的ART后輸卵管妊娠患者58例為研究對象(TP組)，按1∶1比例將同期在我院行ART后正常宮內(nèi)妊娠者58例為對照組(IUP組)。TP組：年齡為24～41歲，平均年齡(31.52±3.58) 歲，不孕年限為1～6年，平均(4.15±3.12)年；IUP組：年齡為23～42歲，平均年齡( 32.12±3.32)歲，不孕年限為1～7年，平均(4.35±3.25)年。不孕原因均為女方因素，進(jìn)行收集臨床資料統(tǒng)計分析，其中IVF-ET 84例，ICSI 32例，新鮮胚胎移植47例，解凍移植69例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第九版教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除生化妊娠和臨床資料不完整者。通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的研究方案，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法采用回顧性分析，病例對照臨床研究方法，兩組患者均實(shí)施常規(guī)促排卵長短方案，胚胎移植的體外培養(yǎng)3 d后移植，或冷凍胚胎，選擇適宜周期進(jìn)行的胚胎解凍移植。統(tǒng)計分析所有病例的不孕類型、不孕年限、輸卵管因素、人工流產(chǎn)史、產(chǎn)次、盆腔炎性疾病史、剖宮產(chǎn)史、異位妊娠史等因素，調(diào)閱原始病歷，以及詢問和記錄。并對兩組病例的移植前人絨毛膜促性腺激素(hCG)日子宮內(nèi)膜厚度、助孕方式、移植胚胎類型、胚胎移植數(shù)量及質(zhì)量、子宮內(nèi)膜異位癥等因素進(jìn)行觀察和記錄，進(jìn)行多因素回歸分析TP的危險因素。

2 結(jié)果

2.1ART后輸卵管妊娠發(fā)生的單因素Logistic回歸分析為評價個體危險因素對TP發(fā)病的影響，單因素二元Logistic回歸分析14個因素得到自變量的權(quán)重，分析顯示共篩選出5項(xiàng)自變量為ART后輸卵管妊娠相關(guān)的危險因素，分別為人工流產(chǎn)史、輸卵管因素、盆腔炎性疾病史、(hCG)日子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜異位癥，權(quán)重比率明顯高于IUP組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義， TP組(hCG)日內(nèi)膜厚度與IUP組比較明顯較薄(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的體外受精方式、胚胎移植個數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，其均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其余變量兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ART后輸卵管妊娠發(fā)生的單因素分析〔%(例)〕

2.2ART后輸卵管妊娠發(fā)生的多因素Logistic回歸分析根據(jù)單因素分析篩選出具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量共計5項(xiàng)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，最終進(jìn)入回歸模型的因素為人工流產(chǎn)史、輸卵管因素、(hCG)日子宮內(nèi)膜厚度。其結(jié)果顯示，ART后輸卵管妊娠發(fā)生與既往人工流產(chǎn)史、輸卵管因素以及(hCG)日子宮內(nèi)膜較薄密切相關(guān)，與IUP組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。其中影響TP發(fā)病的主要危險因素為輸卵管因素和子宮內(nèi)膜厚度因素。

表2 ART后輸卵管妊娠發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計全球不孕癥發(fā)病率為10-15%，有些發(fā)展中國家不孕癥的發(fā)病率高達(dá)30%〔5-6〕，且近年來由于環(huán)境因素、生活方式改變及性傳播疾病的增多使不孕癥發(fā)病率仍呈上升趨勢，不孕癥患者對助孕技術(shù)的需求也越來越多。現(xiàn)如今治療不孕癥的主要手段就是輔助生殖技術(shù)(ART)，隨著國內(nèi)輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，其在提高臨床妊娠率的同時，異位妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯高于自然妊娠過程中的發(fā)生率。異位妊娠是威脅孕產(chǎn)婦生命的疾病之一，目前針對ART后異位妊娠的諸多因素報道不一，因此，明確ART后異位妊娠的危險因素，降低異位妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，對提高ART后妊娠成功率極為重要。有學(xué)者對輔助生殖技術(shù)后異位妊娠的相關(guān)危險因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，相關(guān)危險因素有吸煙、盆腔炎性疾病史、流產(chǎn)史、不孕史、異位妊娠史、盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜較薄等。本研究最終的Logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示，影響TP發(fā)病的高危因素為人工流產(chǎn)史、輸卵管因素以及(hCG)日子宮內(nèi)膜厚度，與IUP組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與先前的研究具有一致性。

3.1ART后輸卵管妊娠與人工流產(chǎn)史國外有學(xué)者研究表明人工流產(chǎn)史增加異位妊娠的風(fēng)險，且與次數(shù)呈正相關(guān)〔8〕。本研究中，TP組患者人工流產(chǎn)史均明顯高于IUP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩次流產(chǎn)史者所占比例為12.1%，明顯高于對照組6.9%。近年來意外妊娠人工終止妊娠比率明顯上升，人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷、感染和宮腔粘連，其發(fā)生率與次數(shù)呈正相關(guān)。而且人工流產(chǎn)容易損傷生殖道黏膜，導(dǎo)致病原體沿下生殖道逆行感染引起輸卵管炎性改變，發(fā)生輸卵管黏連或者堵塞等情況，發(fā)生輸卵管因素不孕。

3.2ART后輸卵管妊娠與輸卵管因素輸卵管因素是自然妊娠過程中異位妊娠發(fā)生的高危因素〔9〕，是導(dǎo)致女性不孕癥的主要原因之一，也是尋求ART治療的主要不孕原因〔10〕，其主要是盆腔感染粘連、輸卵管炎癥、輸卵管梗阻、功能異常或發(fā)育不良等，導(dǎo)致輸卵管正常的解剖結(jié)構(gòu)改變，影響輸卵管蠕動運(yùn)輸功能。在理論上講，輔助生殖技術(shù)是將胚胎移植至宮腔，而并不經(jīng)過輸卵管，輸卵管的損傷只是增加自然妊娠過程中的異位妊娠風(fēng)險，在輔助生殖助孕治療中可以被避免。但是實(shí)際上并非如此，輸卵管因素不孕患者ART后異位妊娠的發(fā)生率遠(yuǎn)高于自然妊娠中異位妊娠發(fā)生率。有研究表明，通過降低輸卵管性不孕的發(fā)生率，異位妊娠的發(fā)生率也隨之下降〔11〕。

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，輸卵管性不孕在TP組中比例達(dá)44.8%，而在IUP組中為29.3%，TP組患者輸卵管因素比率顯著高于IUP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的不孕類型、不孕年限、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、異位妊娠史之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明輸卵管因素是ART后發(fā)生輸卵管妊娠的危險因素之一。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究〔12〕，通過23730個冷凍解凍胚胎移植后獲得10736例妊娠的研究中，單因素變量分析提示，有異位妊娠史(5.8%vs2.5%，P<0.001)、輸卵管手術(shù)史(4.4%vs2.3%，P<0.001)、和輸卵管相關(guān)不孕癥(3.4%vs1.1%，P<0.001)的女性異位妊娠風(fēng)險增加，在多變量分析提示，異位妊娠史(aOR 1.62，95% CI 1.17-2.24)或輸卵管手術(shù)史(aOR 1.34，95% CI 1.02-1.75)與異位妊娠風(fēng)險增加相關(guān)，這也提示輸卵管的病理性改變是輔助生殖后發(fā)生TP的重要危險因素。

3.3ART后輸卵管妊娠與HCG日子宮內(nèi)膜厚度目前有許多評價子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)，但子宮內(nèi)膜厚度是臨床上最常用的指標(biāo)〔13〕。有研究表明〔14〕，當(dāng)移植日子宮內(nèi)膜厚度低于0.8 cm時移植成功率較低，建議子宮內(nèi)膜厚度低于0.8 cm的取消移植，子宮內(nèi)膜厚度為0.8～1.0 cm時移植后臨床妊娠率較高。移植日子宮內(nèi)膜較薄的患者在行輔助生殖治療后發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險顯著增加。本研究Logistic回歸分析顯示，TP組患者的(hCG)日子宮內(nèi)膜厚度<9 mm比例顯著高于IUP組(P<0.05)，9～12 mm比例顯著低于IUP組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2015年一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究〔15〕，對6465名接受8120個胚胎移植周期的婦女進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，薄的(hCG)日子宮內(nèi)膜是ART后發(fā)生異位妊娠的獨(dú)立危險因素，具有統(tǒng)計學(xué)意義。在這項(xiàng)研究中，胚胎移植數(shù)量、胚胎的發(fā)育階段、最大雌二醇血清濃度和受精方法與增加異位妊娠的風(fēng)險無關(guān)，提示(hCG)日子宮內(nèi)膜厚度是輔助生殖后發(fā)生異位妊娠的重要危險因素。

綜上所述，導(dǎo)致ART后發(fā)生異位妊娠的危險因素較多，既往人工流產(chǎn)史、輸卵管因素以及(hCG)日子宮內(nèi)膜厚度是與其密切相關(guān)的風(fēng)險因素，臨床需高度重視并詳細(xì)評估后給予針對性預(yù)防措施，降低ART后異位妊娠的發(fā)生率，提高ART后妊娠成功率。