俞琤，沈超

子宮內(nèi)膜息肉是一種增生性疾病，由致密的纖維或平滑肌組織和紊亂的子宮內(nèi)膜腺體組成，并非真正的腫瘤。臨床上可表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡，月經(jīng)量多，或經(jīng)間期出血，為常見的宮腔內(nèi)異常，子宮內(nèi)膜息肉在影像學(xué)上有特征性的表現(xiàn)，診斷正確率高，但部分非典型表現(xiàn)的息肉影像學(xué)診斷困難，需要鑒別診斷。

1 子宮內(nèi)膜息肉的影像學(xué)表現(xiàn)

1.1 子宮內(nèi)膜息肉的超聲檢查

在二維超聲上單發(fā)息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻低回聲團或增強回聲團，形態(tài)規(guī)則，呈圓形、橢圓形、乳頭狀、水滴狀或條索狀，在內(nèi)膜較厚時，可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱，息肉與正常內(nèi)膜間界限完整，息肉與子宮內(nèi)膜成銳角，詳見圖1。

內(nèi)膜息肉呈強回聲，周邊可見高回聲線

根據(jù)Matthew T等[1]的研究，在陰道超聲檢查中，圍繞內(nèi)膜的高回聲線可以作為局灶性腔內(nèi)病變的預(yù)測因子，而子宮內(nèi)膜息肉出現(xiàn)高回聲線的比例為79.3%(23/29)。此高回聲線可能反映了周圍子宮內(nèi)膜與息肉或子宮內(nèi)膜本身之間的界面。當(dāng)在子宮內(nèi)膜中觀察到高回聲線時，經(jīng)陰道超聲檢查可以區(qū)分息肉和其他腫塊。一般來說，高回聲線是一個有價值的預(yù)測局灶性腔內(nèi)疾病的指標，能提高超聲對于子宮內(nèi)膜息肉的診斷率。對于息肉的回聲來說，盡管大多數(shù)息肉(79%，23/29)相對于子宮肌層呈高回聲，但少數(shù)息肉(21%，6/29)的回聲是復(fù)雜可變的。超過一半的病例(59%，17/29)息肉內(nèi)有囊腔，而息肉內(nèi)的囊腔考慮為擴張的腺體[2]。

多發(fā)內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，仔細辨認可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜內(nèi)有不規(guī)則團簇狀高回聲區(qū)，其單個的特點與單發(fā)息肉相似(圖2)。子宮內(nèi)膜基底層與肌層分界清楚，無變形，若合并宮腔積液，則形成自然宮腔造影，息肉顯示得更清晰。內(nèi)膜息肉超聲檢查的最佳時間為增殖期，因為正常增殖期的內(nèi)膜呈偏低回聲，與息肉分界清楚，此外此期正常內(nèi)膜較薄，易于分辨。當(dāng)月經(jīng)初期內(nèi)膜仍偏厚者，需結(jié)合圖像彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn)：子宮動脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號無異常改變，彩色多普勒成像顯示血管蒂有助于息肉的診斷，在息肉蒂部顯示點狀或短條狀彩色血流信號(圖3、4，見彩插1)，并可記錄到中等阻力(RI>0.40)動脈血流頻譜，以及低流速(4～8 cm/s)靜脈血流頻譜。單根滋養(yǎng)動脈是功能性息肉的典型表現(xiàn)，這僅見于一半以下的息肉，另一半的息肉(通常為萎縮型)彩色多普勒成像未見血流信號[2]。有研究者在回顧性分析了子宮內(nèi)膜息肉的血供后發(fā)現(xiàn)42.4%的息肉有血管蒂，8%的息肉有多條血管，其余的息肉中沒有血管[3]。

圖2 多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉

三維超聲成像顯示在倒三角形的宮腔內(nèi)可見圓形、橢圓形或水滴狀的內(nèi)膜息肉，基底層完整，三維還能測量宮腔體積，內(nèi)膜息肉患者的宮腔體積往往較正常者偏大，而三維能量多普勒超聲血流定量參數(shù)(Ⅵ、FI和VFI)子宮內(nèi)膜息肉患者也高于正常[4]。

雖然大部分的息肉超聲表現(xiàn)典型，但部分息肉表現(xiàn)為非典型特征，包括囊性成分、多樣性、基底寬和低回聲或不均質(zhì)性。偶爾，息肉可以有不均勻的回聲和多個囊性回聲。這種復(fù)雜的外觀可能表明息肉內(nèi)有出血、梗塞或炎癥。少數(shù)子宮內(nèi)膜息肉可能含有惡性病灶或子宮內(nèi)膜增生灶。

還有部分特殊類型的子宮內(nèi)膜息肉超聲表現(xiàn)有其特征性。子宮腺肌瘤樣息肉為子宮內(nèi)膜息肉的罕見類型，含有大量的平滑肌組織，常發(fā)生于育齡期及絕經(jīng)后婦女，大體上表現(xiàn)為蒼白的、有彈性的、邊界清楚、表面光滑的息肉樣腫物，鏡下特點：內(nèi)膜腺體與平滑肌細胞混合存在，伴有內(nèi)膜腺體囊性擴張。臨床表現(xiàn)為異常的陰道出血，一般需手術(shù)治療。經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)：具有一般息肉的超聲特點，如宮腔內(nèi)增強回聲團塊，邊緣可見高回聲宮腔氣體線等。因為是一種特殊類型的息肉，故其超聲表現(xiàn)與一般息肉的不同點在于內(nèi)部回聲，腺肌瘤樣息肉為一強回聲，內(nèi)部伴有多發(fā)的大小不等的囊性區(qū)，一般囊性回聲直徑在1 mm左右，但也可為細小僅見囊壁強回聲，或大至7～8 mm[5]。

1.2 子宮內(nèi)膜息肉的磁共振成像檢查

子宮內(nèi)膜息肉的MRI征象與其組織學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)。當(dāng)子宮內(nèi)膜息肉病灶內(nèi)出現(xiàn)大量的膠原纖維時，表現(xiàn)為腫塊樣纖維核，在T2WI圖像上表現(xiàn)為顯著低信號改變。當(dāng)病灶內(nèi)出現(xiàn)明顯水腫，同時伴有細胞外間隙增寬，在T2WI圖像上表現(xiàn)為高信號改變，增強下顯著強化。當(dāng)病灶內(nèi)腺體囊樣擴張，伴有黏液積聚時，在彌散序列(DWI)表現(xiàn)為等信號改變。當(dāng)病灶內(nèi)出血時，彌散序列可以表現(xiàn)為等信號，T1WI及T2WI均呈高信號改變。當(dāng)息肉的組織學(xué)表現(xiàn)類似正常的子宮內(nèi)膜時，在彌散序列可以表現(xiàn)為高信號[6]。

子宮內(nèi)膜息肉常見MRI征象[6-7]：① T1WI等信號，T2WI不均勻高信號。② DWI序列呈低信號改變(圖5)。③ 增強后呈顯著或中等強化改變。動態(tài)增強下，大部分息肉表現(xiàn)為完全或部分的早期強化以及持續(xù)性強化，或者表現(xiàn)為漸進性強化。④ 當(dāng)病灶內(nèi)出現(xiàn)纖維核以及瘤內(nèi)囊腫時，有助于診斷子宮內(nèi)膜息肉。纖維核在MRI上表現(xiàn)為病灶內(nèi)大小不一的核樣或條紋樣低信號影。瘤內(nèi)囊腫在MRI上表現(xiàn)為病灶內(nèi)大小不一，囊壁光整，分界清晰的囊樣結(jié)構(gòu)，T1WI呈低信號改變，T2WI呈高信號改變。

2 子宮內(nèi)膜息肉的鑒別診斷

2.1 超聲

當(dāng)有完整的子宮內(nèi)膜-肌層界面、單一血管、銳角和均勻回聲時，息肉的似然比最高為13.4。當(dāng)超聲表現(xiàn)包括子宮內(nèi)膜-子宮內(nèi)膜界面缺失、樹枝狀/多血管型、鈍角和不均勻回聲時，黏膜下肌瘤的似然比最高為27.8[8]。因此這4點是子宮內(nèi)膜息肉與黏膜下肌瘤的主要鑒別點，其中以子宮內(nèi)膜-肌層界面為兩者最為重要的鑒別點，黏膜下肌瘤部分與肌層相連，故子宮內(nèi)膜-肌層界面不完整，缺乏完整的內(nèi)膜覆蓋。而息肉為內(nèi)膜層本身的病變，故子宮內(nèi)膜-肌層界面完整。

有研究表明，宮腔內(nèi)異常中子宮內(nèi)膜-肌層界面完整

注：A ：T2WI呈不均勻高信號改變 B：DWI呈低信號

的病例中98.5%為子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜癌占1.5%。有學(xué)者對惡性腫瘤的各種特征進行了評估，發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的子宮內(nèi)膜-子宮內(nèi)膜界面預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的敏感性為100%[1]。以界面作為診斷標準之一，良性診斷病例不易被誤診。彩超檢查有助于子宮內(nèi)膜癌與內(nèi)膜息肉相鑒別，部分內(nèi)膜息肉內(nèi)部可顯示星點狀或短棒狀彩色血流信號，可記錄到中等阻力(RI>0.40)動脈血流頻譜，以及低流速(4～8 cm/s)靜脈血流頻譜。癌變內(nèi)膜及肌層浸潤處有豐富彩色血流信號，并可測得異常低阻力(RI<0.40)型動脈血流頻譜。

當(dāng)超聲上不能很好鑒別內(nèi)膜增生過長與子宮內(nèi)膜息肉時，可讓患者在月經(jīng)干凈后復(fù)查，回聲不均的內(nèi)膜可隨月經(jīng)脫落，而息肉不會隨內(nèi)膜的脫落消失。

2.2 磁共振成像

子宮內(nèi)膜息肉主要需要與子宮內(nèi)膜癌以及子宮黏膜下肌瘤進行鑒別診斷[9]。

2.2.1 子宮內(nèi)膜癌 ① T2WI圖像：子宮內(nèi)膜癌的信號低于子宮內(nèi)膜息肉，肌層受侵犯具有特征性。② 彌散序列(DWI)：與周圍正常內(nèi)膜相比，子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為低信號，而子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)為高信號。子宮內(nèi)膜癌的ADC值往往低于子宮內(nèi)膜息肉。③ 增強檢查： I型子宮內(nèi)膜癌(雌激素依賴型)強化程度低于相鄰肌層，而子宮內(nèi)膜息肉的強化程度等于或高于相鄰肌層。II型子宮內(nèi)膜癌(非雌激素依賴型)可以表現(xiàn)為迅速強化以及持續(xù)強化改變，與子宮內(nèi)膜息肉強化表現(xiàn)相似，較難鑒別診斷。

2.2.2 子宮黏膜下肌瘤 ① T2WI圖像：大多呈等或低信號改變，邊界清晰，常呈球形或息肉樣改變，伴有子宮黏膜推移。當(dāng)表現(xiàn)為典型低信號改變時，可以與其他子宮內(nèi)膜病變鑒別。② 增強檢查：一般表現(xiàn)為較明顯的均勻強化。退變型肌瘤則信號不均勻，可見囊變區(qū)或變性區(qū)。

3 子宮內(nèi)膜息肉影像學(xué)診斷的新技術(shù)

3.1 宮腔水造影

宮腔超聲造影是在陰道超聲引導(dǎo)下，向子宮腔內(nèi)注入生理鹽水作負性對比劑，使宮腔擴張，加大了病變與子宮壁之間的聲阻差，清晰襯托出病變的邊界，腫物大小、數(shù)量、位置和基底部寬窄，提高了經(jīng)陰道超聲對宮腔內(nèi)病變的診斷價值。

在宮腔內(nèi)液體的襯托下，息肉能更清晰地顯示。但需和黏膜下肌瘤相鑒別，黏膜下肌瘤以低回聲為主，息肉以強回聲為主，但兩者的回聲有交叉。兩者的鑒別要點在于與內(nèi)膜基底層的關(guān)系：息肉為內(nèi)膜內(nèi)病變，因此包塊在基底層內(nèi)，不突破基底層，而黏膜下肌瘤為肌瘤自肌層向?qū)m腔內(nèi)突起所致，因此包塊在基底層外，突破基底層。普通經(jīng)陰道超聲不能很好地顯示包塊與基底層的關(guān)系，但在生理鹽水的襯托下基底層與包塊的關(guān)系較容易顯示。

3.2 超聲靜脈造影

經(jīng)肘靜脈團注入造影劑，觀察病變的超聲造影表現(xiàn)，觀察重點在于有無造影劑進入，造影劑進入的方式、時間、充盈的強度、血管的分布、消退的時間以及與周圍組織的關(guān)系。造影過程可記錄下來后對感興趣區(qū)取樣進行時間-強度曲線分析。

子宮內(nèi)膜息肉開始增強時間及達峰時間遲于子宮肌層，減退時間與肌層相似或遲于子宮肌層，造影劑進入方式為由蒂部進入，中心先充盈，擴散至周邊。峰值強化程度低于子宮肌層，造影后更清晰顯示息肉的數(shù)量及附著部位[10]。

子宮內(nèi)膜息肉影像學(xué)特征明顯，對于典型患者診斷準確率高，但對于不典型患者二維超聲無法診斷時，三維、宮腔造影以及MRI檢查可能對其診斷有進一步的幫助。