陳秋雪，于冰

雙胎妊娠是指在一次妊娠中，子宮腔內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)受精卵，在多胎妊娠中最為常見(jiàn)。隨著輔助生殖及促排卵藥物應(yīng)用的不斷增多，雙胎妊娠的發(fā)生率及并發(fā)癥也明顯增加。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，能清楚地觀察胎兒在各階段生長(zhǎng)發(fā)育情況，是目前產(chǎn)前評(píng)估雙胎妊娠的主要方法。近年來(lái)產(chǎn)科超聲檢查水平不斷提高，妊娠早期頭臀長(zhǎng)(crown-rump length,CRL)、頸部透明層厚度(nuchal translucency,NT)測(cè)定已成為產(chǎn)前檢查的常規(guī)內(nèi)容，可早期進(jìn)行胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況檢查及畸形篩查，在雙胎兒特發(fā)性疾病的臨床診斷中具有重要參考價(jià)值。本研究通過(guò)分析山西白求恩醫(yī)院收治的104例雙胎妊娠孕婦，共計(jì)208例胎兒的早孕期超聲資料及相關(guān)臨床資料，對(duì)各超聲測(cè)量指標(biāo)差值與胎兒出生后結(jié)局進(jìn)行對(duì)比，分析早孕期超聲測(cè)量指標(biāo)對(duì)不同絨毛膜性雙胎生長(zhǎng)不一致的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月在山西白求恩醫(yī)院行規(guī)律產(chǎn)前超聲檢查的染色體核型正常、無(wú)結(jié)構(gòu)畸形并于本院分娩的104例雙胎妊娠孕婦的臨床資料，孕婦年齡22～43歲，平均(29.59±3.80)歲,初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦48例；孕周28+4～40+2周，平均36+2周；其中單絨毛膜單羊膜囊雙胎2例，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎24例，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：早孕期(11～13+6周)超聲檢查雙胎超聲測(cè)量指標(biāo)存在差異。排除標(biāo)準(zhǔn):胎兒畸形(包括染色體畸形和神經(jīng)管畸形)。

1.2 檢查儀器

采用GE公司VolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀(產(chǎn)地美國(guó))，經(jīng)腹探頭頻率為3.5～5 MHz。

1.3 方法

所有孕婦均于11～13+6周在我院行產(chǎn)科超聲NT檢查,確診為宮內(nèi)孕雙活胎,同時(shí)超聲確定其絨毛膜性，記錄此時(shí)期每個(gè)胎兒的NT、雙頂徑(biparietal diameter，BPD)、CRL、最大羊水深度(deepest vertical pool，DVP)、胎心率(fetal heart rate，F(xiàn)HR)等超聲測(cè)量指標(biāo)。并隨訪其妊娠期情況，記錄每個(gè)胎兒出生時(shí)體重、頭圍及身長(zhǎng)。兩胎兒間各超聲差值和比值的計(jì)算:ΔCRL=CRL大-CRL小。ΔCRL%=(CRL大-CRL小)/CRL大×100%。用同樣的方法計(jì)算△NT、△NT%、△FHR、△FHR%以及△DVP和△DVP%。分別統(tǒng)計(jì)各指標(biāo)的均數(shù)、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及第95百分位數(shù)等分布規(guī)律，由此評(píng)價(jià)雙胎間妊娠早期的發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 雙胎間不同胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的雙胎妊娠孕婦104例，共208例胎兒。雙胎中較大胎兒的NT、CRL、BPD、FHR、DVP等各項(xiàng)孕早期生物學(xué)超聲測(cè)量指標(biāo)均大于小胎兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表1。通過(guò)Spearman＇s相關(guān)性分析，結(jié)果顯示雙胎胎兒的妊娠結(jié)局與早期超聲測(cè)量指標(biāo)(NT、CRL、DVP、FHR)相比，均不具有明顯相關(guān)性(r=0.02、0.026、0.039、0.04，P均>0.05)。

表1 雙胎間不同胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

2.2 雙胎間各超聲指標(biāo)的差值和比值

雙胎間CRL差異均值為3.22 mm，第90百分位數(shù)為7.20 mm。當(dāng)CRL差值≥3 mm時(shí)，雙胎生長(zhǎng)不一致的發(fā)生率為21.25%(17/80)，發(fā)育較小胚胎甚至雙胎死亡率>10%(9/75)。詳見(jiàn)表2-1，表2-2，表2-3。

表2-1 雙胎間各超聲指標(biāo)的差值和比值

表2-2 ΔCRL與發(fā)育較小胎兒結(jié)局

表2-3 ΔCRL與出生體重差異

2.3 不同絨毛膜性雙胎與圍產(chǎn)兒結(jié)局

208例胎兒中，單絨毛膜雙胎(包括單絨毛膜單羊膜囊和單絨毛膜雙羊膜囊)圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯較雙絨毛膜雙胎差。在較嚴(yán)重的并發(fā)癥中，雙死胎和雙胎輸血均100%出現(xiàn)在單絨毛膜雙胎中。而雙胎中生長(zhǎng)不一致在單絨毛膜中占53.30%(16例)，在雙絨毛膜雙胎中占46.7%(14例)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同絨毛膜性雙胎圍產(chǎn)兒結(jié)局[例(%)]

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷應(yīng)用，雙胎乃至多胎妊娠的發(fā)生率不斷增高，因其出現(xiàn)特有且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，圍生期胎兒發(fā)病率約是單胎妊娠的3～7 倍，而病死率約4～6 倍，約占圍生期總發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)的15%左右[1]，屬高危妊娠的一種。目前，雙胎生長(zhǎng)發(fā)育不一致的病因及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一定論，國(guó)內(nèi)外也存在一些差異。但大多數(shù)認(rèn)為其與胎盤、臍帶異常及遺傳等因素有關(guān)[2-4]。

Kamarulzaman MN等[5]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)雙胎妊娠兩個(gè)胎兒之間ΔCRL、ΔNT、ΔFHR值未超過(guò)第90百分位數(shù)時(shí)，即使存在發(fā)育不均衡亦不會(huì)增加胎兒發(fā)生不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不需進(jìn)行過(guò)多檢查；僅在超過(guò)第90百分位數(shù)時(shí)需要及時(shí)行進(jìn)一步檢查除外雙胎輸血綜合征、染色體畸變等不良妊娠結(jié)局。國(guó)內(nèi)徐學(xué)翠等[6]認(rèn)為，雙胎胎兒早孕期ΔCRL%≥10%時(shí)，雙胎兒出生時(shí)體重發(fā)育不一致性的發(fā)生率顯著增高。雙胎兒體重差別越大，早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率越高，同時(shí)低體重兒，需要重癥監(jiān)護(hù)的新生兒呼吸窘迫、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)等發(fā)生率也越高，雙胎發(fā)育不一致導(dǎo)致的自然流產(chǎn)、胎膜早破、晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于雙胎發(fā)育一致者。

本研究分析比較在妊娠11～13+6周，超聲測(cè)量雙胎間的不同生物測(cè)量指標(biāo)表明，雙胎之間生長(zhǎng)不一致普遍存在，其出生體重差可達(dá)20%。而且這種不一致性可能在早孕期即存在，并持續(xù)至中晚孕期甚至出生。這與國(guó)內(nèi)既往研究相一致[7-8]。早孕期雙胎的各項(xiàng)超聲測(cè)量指標(biāo)僅表明胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，而不能很好地預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。因本次研究的雙胎妊娠孕婦存在停經(jīng)日期記憶不準(zhǔn)，導(dǎo)致超聲檢查時(shí)間偏差，故雖在檢查時(shí)間內(nèi)，但測(cè)量數(shù)值差異較大。更進(jìn)一步的研究，需要后續(xù)在臨床醫(yī)師于早孕期核實(shí)末次月經(jīng)的前提下進(jìn)行病例對(duì)照研究。

綜上所述，在臨床實(shí)際工作中，對(duì)雙胎妊娠孕婦進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查時(shí)，應(yīng)特別注意妊娠早期超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常胎兒及胎兒間超聲測(cè)量指標(biāo)相差較大者，尤其注意單絨毛膜性雙胎之間的超聲測(cè)量差異。如發(fā)現(xiàn)CRL差值≥3 mm，則后期雙胎生長(zhǎng)不一致的發(fā)生率為21.25%，發(fā)育較小的胚胎甚至雙胎死亡率>10%。這為臨床早期干預(yù)雙胎妊娠、避免不良結(jié)局的發(fā)生提供了重要依據(jù)。