鄧茜,林雪梅

1 主持人

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科ICU薛欣盛副主任醫(yī)師

2 病例匯報(bào)人

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科鄧茜住院醫(yī)師

3 病例摘要

產(chǎn)婦，31歲，因“停經(jīng)8+月，心慌、氣短15天”入院。G2P1，孕齡約34周，體重50 kg?；颊邇芍芮俺霈F(xiàn)心慌、氣促，雙下肢重度水腫并蔓延至?xí)?，伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，不能平臥，于2020年6月18日急診轉(zhuǎn)入我院。查體：T 37.2℃，P 71次/min，R 23次/min，BP 135/90 mmHg。入院后給予限液、呋塞米利尿、頭孢西丁抗感染及地塞米松促胎肺成熟等治療。追問病史，訴5+年前行剖宮產(chǎn)一次，余無特殊?；颊哂谌朐寒?dāng)日突發(fā)抽搐，呼之不應(yīng)，口吐白沫，持續(xù)約30 s，心電監(jiān)護(hù)示室性心律，180～240次/min，SpO2下降，最低為85%，BP 142/95 mmHg，立即面罩吸氧，給予安定10 mg靜注、甘露醇125 mg靜滴及硫酸鎂解痙后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，考慮子癇。患者入院診斷為G2P1，8+月宮內(nèi)孕頭位單活胎、子癇、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并中度貧血。產(chǎn)婦于05:00入院，考慮到繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)極大，在強(qiáng)心、利尿及子癇控制后，擬在全身麻醉下急診行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者手術(shù)順利，安返婦產(chǎn)科ICU病房。術(shù)后第二天下午，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，伴抽搐，牙關(guān)緊閉，雙眼凝視。行氣管插管并請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診，診斷為尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsades des pointes ventryicular tachycardia,TDPVT)。

4 多學(xué)科討論

鄧茜(麻醉科住院醫(yī)師)：產(chǎn)婦入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SPO2，并行左手橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。全身麻醉誘導(dǎo)經(jīng)靜脈給予依托咪脂(生產(chǎn)批號(hào)：YT200117，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)8 mg，丙泊酚(生產(chǎn)批號(hào)：X19057A，Corden Pharma S.P.A)60 mg，瑞芬太尼(生產(chǎn)批號(hào)：00A02121，宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司)30 ug及司可林(生產(chǎn)批號(hào)：AA191101，上海旭東海普藥業(yè)有限公司)100 mg，插入ID6.5的氣管導(dǎo)管，并以2.5%的七氟烷(生產(chǎn)批號(hào)：98051，艾伯維醫(yī)藥貿(mào)易有限公司)維持麻醉。術(shù)中持續(xù)泵注米力農(nóng)(生產(chǎn)批號(hào)：172001041，魯南貝特制藥有限公司)。胎兒娩出后靜脈追加力月西(生產(chǎn)批號(hào)：MZ200101，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1.5 mg，舒芬太尼(生產(chǎn)批號(hào)：91A11161，宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司)12.5 ug，順式阿曲庫銨(生產(chǎn)批號(hào)：200516AJ，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)3 mg。術(shù)中BP維持在110/65 mmHg，HR維持在100次/min，SPO2維持在99%，呼氣末二氧化碳分壓維持在40 mmHg。術(shù)畢，拔出氣管導(dǎo)管，安返婦產(chǎn)科ICU病房。術(shù)后行雙側(cè)腹橫肌筋膜阻滯，并連接曲馬多(生產(chǎn)批號(hào)：00704P，德國格蘭泰有限公司)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，以減輕患者術(shù)后疼痛。

由于患者術(shù)前存在心力衰竭，麻醉前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者循環(huán)功能，結(jié)合患者全身狀態(tài)選擇最合適的麻醉方式。行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，患者意識(shí)清醒，增加患者在手術(shù)期間的焦慮、緊張及恐懼，增加心肌耗氧量，且患者于手術(shù)當(dāng)日發(fā)作子癇一次，于是，綜合考慮我們選擇了全身麻醉，并行橈動(dòng)脈穿刺置管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。重度妊娠期高血壓患者多伴有貧血，心臟處于低排高阻狀態(tài)，當(dāng)有嚴(yán)重高血壓及感染時(shí)，極易誘發(fā)心衰，麻醉前應(yīng)積極治療左心室，脫水利尿及降壓，如難以控制，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。全身麻醉應(yīng)選用對(duì)心臟無明顯抑制作用的藥物，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)盡量避開對(duì)胎兒產(chǎn)生明顯抑制作用的藥物。

薛欣盛(婦產(chǎn)科ICU副主任醫(yī)師)：返回ICU病房時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦，給予縮宮素促進(jìn)宮縮，硫酸鎂解痙，米力農(nóng)強(qiáng)心以及白蛋白、紅細(xì)胞懸液輸注等治療。術(shù)后第二天下午，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，伴抽搐，牙關(guān)緊閉，雙眼凝視。心電監(jiān)護(hù)示：室顫心律，心室率175次/min，血壓測(cè)不出，SPO293%。立即電除顫，患者心律隨即恢復(fù)竇性，但仍持續(xù)抽搐，意識(shí)未恢復(fù)，雙瞳等大等圓約3.5 mm。行氣管插管并請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診，診斷為TDPVT。繼續(xù)給予患者補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、抗感染等治療，監(jiān)測(cè)患者出入量及內(nèi)環(huán)境酸堿變化。

有文獻(xiàn)顯示術(shù)后TDPVT的發(fā)生率約為0.4%[1]。TDPVT是多形性室速的一個(gè)特殊類型，因其發(fā)作的時(shí)候QRS波的振幅和波峰呈周期性的改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名，常發(fā)展為室顫，是一種具有潛在危險(xiǎn)性的心律失常類型。其在危重病人中更常見，因這類患者存在許多QT間期延長和TDPVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，是TDPVT發(fā)生的高危人群[2]。如果男性QT間期>440 ms，女性>460 ms，則認(rèn)為QT間期延長，有研究表明QT間期>500 ms與TDPVT風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[3]。術(shù)后QT間期延長是常見的，有報(bào)道其術(shù)后發(fā)生率約為80%[1]。然而，QT間期延長的確切病因和臨床意義尚不清楚，許多因素傾向于術(shù)后QT間期明顯延長可能與TDPVT有關(guān)聯(lián)[1]。TDPVT患者應(yīng)努力尋找和去除導(dǎo)致QT間期延長的獲得性病因，停用可能使之誘發(fā)的藥物。治療上應(yīng)首先靜脈注射鎂鹽。危重患者應(yīng)積極監(jiān)測(cè)延長的QT間期，適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鎂，維持電解質(zhì)平衡，可預(yù)防大多數(shù)TDPVT的發(fā)生。

趙振剛(心內(nèi)科副主任醫(yī)師)：心衰患者，剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天突發(fā)意識(shí)喪失，發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)提示TDPVT，電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，復(fù)查心電圖示QT間期明顯延長，建議繼續(xù)使用硫酸鎂，維持血鎂1.5 mmol/L左右，適當(dāng)補(bǔ)鉀，維持血鉀4.5～5 mmol/L之間，避免使用可導(dǎo)致QT間期延長的藥物(包括喹諾酮類抗菌藥物、抗精神病藥物、胃腸道促動(dòng)力藥物等)，避免使用導(dǎo)致心率減慢的藥物。

TDPVT是由多種因素導(dǎo)致的一種致命性的快速室性心律失常。根據(jù)《獲得性長QT間期綜合征的防治建議》[4]的提示，本病例發(fā)生TDPVT的危險(xiǎn)因素包括女性、心力衰竭、存在肺部感染、使用利尿劑及影響肝、腎代謝的藥物，尤其靜脈給予藥物。由于雌激素對(duì)鉀離子通道的表達(dá)有特殊調(diào)節(jié)作用，其可延長心肌復(fù)極時(shí)長，因此女性平均QT間期長于男性，也更易發(fā)生TDPVT[5]；患者圍術(shù)期一直應(yīng)用抗菌藥物抗感染，劉金永等[6]的研究顯示，β-內(nèi)酰胺類的抗菌藥物可延長QT間期，誘發(fā)TDPVT；患者心力衰竭，可導(dǎo)致腎功能惡化，利尿劑的使用發(fā)生血鉀、血鎂的降低，也可延長QT間期，誘發(fā)TDPVT；此外，全身麻醉期間，肝、腎血流的減少以及體溫的降低都會(huì)影響其對(duì)藥物的代謝，心力衰竭、麻醉及手術(shù)等刺激本身也可誘發(fā)心律失常，發(fā)生TDPVT。因此，在綜上多種因素的疊加后，患者QT間期明顯延長，從而發(fā)生TDPVT。

林雪梅(麻醉科主任醫(yī)師)總結(jié)發(fā)言：妊娠晚期合并心力衰竭嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全，且可發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，病情危重。此類患者的麻醉及術(shù)后管理難度較大。孕晚期產(chǎn)婦增大的子宮推擠胃，造成胃排空延遲，同時(shí)由于孕酮的影響使得賁門括約肌松弛，因此，屬于返流誤吸的高危人群，采用快速順序誘導(dǎo)，麻醉維持全憑吸入七氟烷維持，待胎兒娩出后再輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及非去極化肌松藥。插管反應(yīng)會(huì)引起循環(huán)的劇烈波動(dòng)，可在插管前給予瑞芬太尼，其雖可透過胎盤屏障，但代謝迅速，有文獻(xiàn)顯示瑞芬太尼可安全用于全身麻醉誘導(dǎo)且對(duì)新生兒無不良影響[7]。此外，術(shù)中要維持合適的麻醉深度，避免應(yīng)激反應(yīng)引起的交感神經(jīng)興奮，增加心肌耗氧，破壞氧供需平衡。還應(yīng)嚴(yán)格控制患者的液體出入量，避免心臟前后負(fù)荷的增加，使得心肌做功增加，耗氧量增加。也可適當(dāng)輔以正性肌力的藥物，如米力農(nóng)等。術(shù)后給予神經(jīng)阻滯及曲馬多靜脈自控鎮(zhèn)痛泵解決患者的疼痛。同時(shí)備好血管活性藥物、抗心律失常藥物及各種搶救設(shè)備，如除顫儀等。

QT間期延長的患者比不延長的患者其圍術(shù)期發(fā)生TDPVT的風(fēng)險(xiǎn)增加。圍術(shù)期有多種應(yīng)激源可以影響QT間期，如恐懼、疼痛及低體溫等，不同的麻醉藥物對(duì)QT間期的影響也不同。一項(xiàng)男性通過腰麻行擇期手術(shù)的研究顯示，當(dāng)神經(jīng)阻滯起效之后患者QT間期顯著延長[8]。也有報(bào)道顯示，在使用硫噴妥鈉、琥珀膽堿、舒芬太尼或芬太尼后，QT間期延長[9-10]。Kumakura等[8]報(bào)道了1例先天性長QT綜合征患者在全麻后發(fā)生了TDPVT，他們認(rèn)為七氟醚以濃度依賴性的方式延長QT的時(shí)長，且在很大程度上參與了TDPVT這一心臟事件的發(fā)生。對(duì)于本例患者，我們不確定麻醉因素，如靜脈麻醉藥及吸入麻醉藥的使用是否使得患者QT間期進(jìn)一步延長，從而促進(jìn)TDPVT這一心臟事件的發(fā)生。但毫無疑問，對(duì)于QT間期延長的患者，其圍術(shù)期QT間期的監(jiān)測(cè)以及盡可能避免使用延長QT間期的藥物是十分重要的。

對(duì)于妊娠合并心力衰竭的危重患者，該病例圍術(shù)期監(jiān)測(cè)不夠精確，這可能導(dǎo)致麻醉醫(yī)生無法對(duì)患者情況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷并及時(shí)采取相應(yīng)的處理。容量監(jiān)測(cè)，可行中心靜脈穿刺置管，一方面可用于中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)圍術(shù)期液體的管理，另一方面可用于血管活性藥物的泵注，同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注術(shù)中尿量；心排量監(jiān)測(cè)，可使用PICCO監(jiān)測(cè)儀或無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀來監(jiān)測(cè)每搏量、心指數(shù)、外周血管阻力等，更好地了解患者循環(huán)狀態(tài)；麻醉深度監(jiān)測(cè)，如腦電圖雙頻指數(shù)等；體溫監(jiān)測(cè)；此外，還可以行抗傷害刺激監(jiān)測(cè)。術(shù)中應(yīng)及時(shí)行血?dú)夥治觯私饣颊唠娊赓|(zhì)及酸堿平衡，適時(shí)進(jìn)行糾正補(bǔ)充。這些監(jiān)測(cè)不僅在麻醉和手術(shù)過程中需要，在術(shù)后同樣重要。

因此，對(duì)于妊娠合并心力衰竭的危重產(chǎn)婦，圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，盡量避免任何應(yīng)激反應(yīng)的刺激，維持心肌氧供需平衡，同時(shí)避免使用延長QT間期的藥物，注意QT間期的監(jiān)測(cè)，適當(dāng)補(bǔ)充鎂離子及鉀離子，維持循環(huán)的穩(wěn)定。