羅承志 朱士彥 李丹妮 江文科

慢性心力衰竭（CHF）是一類復(fù)雜的臨床綜合征，心臟結(jié)構(gòu)、功能改變影響心室充盈和射血能力，無法滿足心臟供血需求，從而嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[1]。CHF的治療目的是防止、延緩心力衰竭的發(fā)展，心臟再同步化治療（CRT）又稱雙心室起搏，該技術(shù)的興起顯著提高了心力衰竭的治療效果，促使其向非藥物治療發(fā)展[2]。大量臨床研究顯示，CRT對改善患者的心臟功能、運動耐量及生活質(zhì)量具有顯著效果。但臨床仍有一部分患者行CRT治療后，癥狀未得到改善[3]。腎功能不全是CHF患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有研究顯示，腎功能水平與CRT療效有一定聯(lián)系[4]。因此本研究對不同基礎(chǔ)腎功能水平的CHF患者同時進行CRT治療，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2019年11月本院心內(nèi)科收治66例成功植入CRT-P或CRT-D的CHF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（2）QRS波時限≥130 ms，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；（3）竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他重要臟器功能不全；（2）合并其他腎臟疾病、嚴(yán)重感染及惡性腫瘤；（3）近3個月內(nèi)進行過心臟手術(shù)。根據(jù)腎小球濾過率（GFR）分為A、B、C組，各22例。A組GFR≥90 ml/min，B 組60 ml/min≤GFR≤89 ml/min；C 組 CFR＜60 ml/min。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組均行CRT術(shù)進行治療，起搏器型號為美國Medtronic公司 InSyne Ⅲ 8042型 /7285型 /7304型，具體操作如下：術(shù)前對所有患者進行一段時間的藥物治療，以控制心衰癥狀，維持生命體征穩(wěn)定。然后進行CRT治療，使用1%的利多卡因麻醉左側(cè)鎖骨下皮膚并進行穿刺，置入3根J形導(dǎo)絲至下腔靜脈。切開皮膚，分離筋膜并用鹽水紗布填塞。通過其中一根導(dǎo)絲置入標(biāo)測電極達冠狀竇，行造影顯示冠狀靜脈分支，確認靶血管后進入其遠端，測量參數(shù)達到滿意值5V膈肌不跳動后固定其位置，其余兩根導(dǎo)絲置入右室及右房電極，分別到達右室心尖部和右心耳部，參數(shù)取得滿意值后固定。確認無誤后縫扎電極，連接脈沖發(fā)生器，植入囊袋并逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后1個月、6個月、1年對所有患者進行隨訪調(diào)查，比較超聲心動圖[左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心房內(nèi)徑（LAD）、LVEF]、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級占比、生存情況（包括心衰住院率和全因死亡率）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)前后心功能指標(biāo)和NYHA分級比較

術(shù)后1、6個月，三組LVEDD、LVESD、LAD和NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級占比較術(shù)前均顯著降低，LVEF較術(shù)前顯著提高（P＜0.05）；術(shù)后6個月和術(shù)后1年，C組LVEDD、LVESD及LAD顯著高于A組和B組，LVEF顯著低于A組和B組（P＜0.05），A組與B組各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 三組手術(shù)前后心功能指標(biāo)和NYHA分級比較

2.2 三組生存情況比較

對所有患者進行隨訪的1年時間內(nèi)，C組心衰住院率和全因死亡率均明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 三組生存情況比較 例（%）

3 討論

腎功能不全在普通人群中較為常見，但在CHF患者中是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。CHF是一類復(fù)雜的臨床綜合征，由于各類心臟疾患或功能疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力降低，導(dǎo)致心臟供血不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、下肢水腫等癥狀。CHF患者發(fā)生腎功能不全的概率遠遠高于普通人群，由于心腎交互作用，心力衰竭和腎功能不全交互作用，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約63%的CHF患者伴腎功能下降。慢性腎功能不全可造成高尿素及高磷酸化環(huán)境，可促進冠狀動脈硬化，增厚心室壁、擾亂內(nèi)皮功能，加重心衰病情。這些病理學(xué)改變在腎功能正常的CHF患者中比較少見，因而治療效果也存在差異[5-6]。CRT現(xiàn)已成為治療CHF的有效手段，能顯著改善患者臨床癥狀，通過設(shè)定一定的房室間期、左右室間期、左心室室內(nèi)間期，使得心房與心室、左右室之間、左心室室內(nèi)肌之間同步運動，增加左室充盈時間，減少血液在房室間反流，在不增加氧耗的情況下提高心臟泵血效率，從而減少心衰發(fā)生時對腎臟的各類副作用[7-9]。本研究結(jié)果顯示，C組心衰住院率和全因死亡率均明顯高于A組和B組（P＜0.05），表明腎功能不全是影響CHF患者遠期療效的主要原因之一。術(shù)后1、6個月，三組LVEDD、LVESD、LAD和NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級占比均較術(shù)前顯著降低，LVEF較術(shù)前顯著提高（P＜0.05）；術(shù)后6個月和術(shù)后1年，C組LVEDD、LVESD、LAD顯著高于A組和B組，LVEF顯著低于A組和B組（P＜0.05）；A組與B組各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明CRT對輕度腎功能不全及腎功能正常者均具有較好的臨床療效，而重度腎功能不全者雖然短期治療有一定的效果，但治療1年后，心功能各項指標(biāo)改善程度均低于輕度腎功能不全及腎功能正常者[10-12]?？紤]此類患者已處于失代償期，腎功能損傷不可逆轉(zhuǎn)，因而CRT療效較差[13]。

綜上所述，不同基礎(chǔ)腎功能水平對CHF患者CRT治療的近遠期療效有一定的影響，因而，在行CRT治療前，應(yīng)對患者腎功能水平進行篩選，避免醫(yī)療資源浪費。