陳文英 谷海飛

隨著日間手術(shù)理念在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的推廣，兒童日間手術(shù)開展的范圍和種類都有了突破性的進(jìn)展[1-2]。其中小兒腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)術(shù)就非常適合日間手術(shù)模式[2-3]。為保障此類手術(shù)更加安全，高效且患兒最大舒適化，麻醉醫(yī)生采取了多種麻醉技術(shù)和策略[4]。本研究擬探討肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯對(duì)小兒日間腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后恢復(fù)的影響，旨在為小兒日間腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)的臨床麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2020年10月在昆明市兒童醫(yī)院行日間腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)術(shù)的患兒80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院確診的小兒疝氣，滿足腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；（2）麻醉ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近一周出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染；（2）合并氣道疾病者，如哮喘、喉軟化；（3）有藥物過敏史；（4）合并肝腎功能功能障礙、凝血功能異常。患兒家屬簽署知情同意書，研究符合倫理學(xué)要求。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組患兒均嚴(yán)格禁飲禁食，所有患兒入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。開通外周外周靜脈（不配合患兒吸入七氟醚），面罩吸氧去氮，麻醉誘導(dǎo)靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.10 mg/kg，待患兒下頜松弛后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)。兩組術(shù)中均采用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量 6 ml/kg，PEEP=5 cm H2O，吸入氧濃度 40%，手術(shù)開始前和術(shù)畢采用手法肺復(fù)張，壓力設(shè)置為30 cm H2O，持續(xù)時(shí)間15 s），調(diào)節(jié)兩組其余的呼吸參數(shù)使呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在 35～45 mm Hg。麻醉誘導(dǎo)完成后觀察組患兒在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，儀器為美SonoSite公司的便攜式超聲，選用25 mm、6～13 MHz線性探頭，操作方法：患者取仰臥位，穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭置于前側(cè)腹壁腋中線與臍水平相交處，清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌各層結(jié)構(gòu)，在超聲引導(dǎo)下由臍平面和腋前線交點(diǎn)處進(jìn)行穿刺進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層且回抽無血后注射0.25%羅哌卡因0.3 ml/kg。對(duì)照組不給予神經(jīng)阻滯。麻醉維持采用吸入2%～3%七氟醚和泵注6～10 mg/（kg·h）的丙泊酚，保持麻醉深度 BIS（bispectralindex）值40～60。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和BIS值調(diào)節(jié)揮發(fā)罐七氟醚的濃度和丙泊酚的泵注速度，手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)閉揮發(fā)罐和停止泵注丙泊酚。兩組患兒術(shù)畢均送入麻醉恢復(fù)室觀察，待患兒清醒后拔出氣管導(dǎo)管，等達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。為盡量降低干擾因素，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄入室（T0）、插管前（T1）、插管后 1 min（T2）、氣腹時(shí)（T3）及氣腹 10 min時(shí)（T4）的HR、MAP、SpO2；（2）圍術(shù)期情況：記錄兩組患兒的手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間；（3）采用小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表（PAED）評(píng)估小兒蘇醒期躁動(dòng)程度，總分為20分，超過10分定義為躁動(dòng)；采用兒童疼痛評(píng)估量表（FLACC）評(píng)分法評(píng)估患兒術(shù)后 1 h（T5）、2 h（T6）、4 h（T7）的疼痛程度，總評(píng)最低分?jǐn)?shù)為0分，最高為l0分，得分越高，疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組HR，MAP均呈先降低，逐漸趨向平穩(wěn)；兩組間各時(shí)間點(diǎn)的HR，MAP，SpO2相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

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表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.2 兩組圍術(shù)期情況和蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組相比，觀察組的住院時(shí)間短，PAED評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術(shù)期情況比較 （±s）

表3 兩組圍術(shù)期情況比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min） 住院時(shí)間（h） PAED評(píng)分（分）觀察組（n=40） 18.53±4.56 14.10±3.60 24.58±6.24 229.25±18.03 7.40±1.12對(duì)照組（n=40） 20.43±5.26 15.00±3.47 26.60±6.64 240.18±24.08 8.85±2.40 t值 1.724 1.136 1.404 2.296 -3.455 P值 0.089 0.260 0.164 0.024 0.001

2.3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組患兒在T5、T6、T7的FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分比較 （±s）

表4 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分比較 （±s）

組別 T5 T6 T7觀察組（n=40） 1.42±0.19 1.21±0.11 0.88±0.09對(duì)照組（n=40） 2.37±0.53 2.03±0.48 1.73±0.34 t值 -2.946 -2.543 -2.011 P值 0.009 0.013 0.010

3 討論

目前，腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等特點(diǎn)在日間手術(shù)積極開展[2]。但腹腔鏡技術(shù)也有其自身的局限性，人工二氧化碳?xì)飧购吞厥怏w位會(huì)造成膈肌上移，胸腔內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致氣道壓升高，肺順應(yīng)性降低，從而引起肺功能損傷[5]。為了減少氣腹對(duì)患兒以上生理的干擾和損傷，本研究?jī)山M患兒術(shù)中均采用了肺保護(hù)性通氣策略。肺保護(hù)性通氣策略最初在急性呼吸窘迫綜合征患者中應(yīng)用，主要包括低潮氣量、最佳PEEP、肺復(fù)張策略和控制吸氧濃度[6]。近些年來，肺保護(hù)通氣策略也越來越多的用于腹腔鏡手術(shù)患者[6-8]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)中采用肺保護(hù)性通氣策略可以降低機(jī)械通氣和氣腹造成肺的壓力傷或容積傷，進(jìn)而降低術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。本研究?jī)山M術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均相對(duì)平穩(wěn)，且手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種麻醉方案均能滿足手術(shù)需求，可能與兩組患兒術(shù)中均采用了肺保護(hù)性通氣策略有關(guān)。

盡管腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛程度相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)相對(duì)要輕，但部分患者仍可出現(xiàn)疼痛。其機(jī)制是腹腔鏡手術(shù)人工二氧化碳?xì)飧沟男纬墒且粋€(gè)典型的內(nèi)臟缺血-再灌注的過程，同時(shí)，內(nèi)臟神經(jīng)在腹腔內(nèi)氣腹的建立形成酸性環(huán)境中，更容易產(chǎn)生疼痛，因此，本研究實(shí)驗(yàn)組采用了超聲引導(dǎo)下TAP阻滯。TAP阻滯通過在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注入局麻藥物，從而有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)支配，可以有效地緩解疼痛[9-10]。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1、2、4 h疼痛FLACC評(píng)分低于對(duì)照組，這與劉明紅等[11]和李禾南[12]的研究相一致，表明小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)采用超聲引導(dǎo)TAP阻滯可以獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。蘇醒期躁動(dòng)在小兒全身麻醉中較為常見，與多種因素有關(guān)[13]。本研究觀察組術(shù)后躁動(dòng)程度PAED評(píng)分低于對(duì)照組，分析原因可能是肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAP阻滯能夠更大程度地減輕氣腹對(duì)機(jī)體的損害，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，更好地保護(hù)患兒的肺功能。與觀察組相比，對(duì)照組的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，主要與觀察組術(shù)后不良反應(yīng)躁動(dòng)和疼痛的發(fā)生率高有關(guān)[13-14]，進(jìn)一步證明肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAP阻滯在小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，小兒日間腹腔鏡手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)TAP阻滯聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略，可以維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后躁動(dòng)和疼痛的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，加快患兒術(shù)后康復(fù)。