何穎宜 鐘 琳 羅 程

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州511400）

由于老年患者心臟代償能力差，創(chuàng)傷又容易引起全身炎癥反應(yīng)，加之骨髓泥的毒性可加重炎癥反應(yīng)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)易引起老年患者圍術(shù)期心臟損害，甚至衰竭，保護(hù)心功能尤為重要。烏司他丁是一種無(wú)免疫源性的蛋白酶抑制劑，能抑制炎癥介質(zhì)釋放，抑制心肌抑制因子產(chǎn)生，曾被許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)心臟有保護(hù)作用[1-2]，但對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期心功能的保護(hù)研究較少。本研究旨在通過(guò)老年髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期應(yīng)用烏司他丁聯(lián)合甲強(qiáng)龍，觀察其對(duì)心臟保護(hù)的影響，加快康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均與家屬簽署科研知情同意書(shū)。選取2017年3月至2020年4月在我院擇期行髖關(guān)節(jié)置換患者60例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法把病人隨機(jī)分成兩組：烏司他丁聯(lián)合甲強(qiáng)龍組（U組）和生理鹽水聯(lián)合甲強(qiáng)龍對(duì)照組（C組），每組30例。入選患者按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)，年齡在65-90歲。入選病例為無(wú)心臟疾患，無(wú)肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，無(wú)腦梗死、腦出血、腦腫瘤病史，腎功能正常，無(wú)膿毒血癥等。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的患者不納入本研究。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食8h，均不用術(shù)前藥。入室后在B超引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，輸注乳酸林格氏液10mL/kg/h。采用PHILIPS-MP-40多功能監(jiān)測(cè)儀（Philips，德國(guó)）監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。麻醉前，U組予生理鹽水100mL+烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134）5000 U/kg[3]，半量靜脈滴注20min；C組予生理鹽水50mL靜脈滴注。靜滴完畢后予依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5μg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg誘導(dǎo)，2-3min后經(jīng)口明視行氣管插管術(shù)，調(diào)節(jié)潮氣量8-10mL/kg、呼吸頻率12-15次/min、PetCO2維持在35-45mmHg。麻醉維持使用靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4-9mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，間斷靜脈推注順阿曲庫(kù)銨0.03mg/kg。術(shù)中維持麻醉腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Narcotrend，NT，MonitorTechnik，Bad Bramstedt，Germany）在D2-E1（46-20）之間。根據(jù)NT監(jiān)測(cè)調(diào)整七氟醚濃度。手術(shù)開(kāi)始后U組微泵靜注剩余半量烏司他丁1h，C組予50mL生理鹽水；手術(shù)擴(kuò)骨髓腔時(shí)兩組分別靜注甲強(qiáng)龍（Prizer Manufacturing Belgium NV；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170197）1mg/kg。維持平均動(dòng)脈壓和心率波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。當(dāng)MAP持續(xù)低于50mmHg時(shí)，微泵靜注去甲腎上腺素0.03-0.05μg/kg/min；當(dāng)心率低于50次/min，靜注阿托品0.5mg。手術(shù)結(jié)束前1h停止使用順式阿曲庫(kù)銨，縫合切口時(shí)關(guān)閉七氟醚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止使用丙泊酚和瑞芬太尼。當(dāng)自主呼吸潮氣量大于6mL/kg，呼之睜眼后拔除氣管導(dǎo)管，送恢復(fù)室監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、上骨髓泥前（TG0）、上骨髓泥即刻（TG1）、上骨髓泥后5min（TG2）、10min（TG3）、30min（TG4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），Vigileo監(jiān)護(hù)儀（MHMIE，Edwards Lifesciences LLC）記錄的心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI），記錄兩組患者術(shù)中使用去甲腎上腺素的例數(shù)，并在麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、上骨髓泥后即刻（TG1）、術(shù)后6h（T2）、術(shù)后12h（T3）采集右頸內(nèi)靜脈血用ELISA法檢測(cè)肌鈣蛋白-I（cTn-I）及腦鈉肽（BNP）的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者M(jìn)AP、HR、CO和CI的比較

麻醉后，與T0比較，兩組的MAP、HR、CO及CI在T1時(shí)均有下降（P<0.05），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；上骨髓泥后，與TG0相比，兩組的MAP、CO及CI在TG1、TG2時(shí)點(diǎn)均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HR顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但U組較C組在TG1時(shí)MAP、CO及CI明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HR明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者cTn-I、BNP的含量及使用去甲腎上腺素的例數(shù)比較

術(shù)后兩組的cTn-I及BNP的含量在T2、T3時(shí)升高，U組與C組對(duì)比，cTn-I及BNP的含量在T2、T3時(shí)明顯降低。U組去甲腎上腺素使用例數(shù)為3例，C組為11例，U組較C組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

麻醉、手術(shù)等都可能造成老齡患者圍術(shù)期心功能損害，表現(xiàn)為明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、心臟灌注不足、心律失常甚至心跳驟停，危及手術(shù)安全。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年人治療髖臼骨折療效較好的方法[4]，進(jìn)行此手術(shù)的患者年齡偏高、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，加之容易出現(xiàn)的骨髓泥植入綜合征，心功能損害的程度更大[5]。甲強(qiáng)龍是腎上腺皮質(zhì)激素，能有效抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放，本研究選擇烏司他丁聯(lián)合甲強(qiáng)龍，觀察烏司他丁對(duì)心臟保護(hù)作用。

本研究顯示，兩組的MAP、HR、CO及CI在T1時(shí)較T0均有下降（P<0.05），說(shuō)明麻醉誘導(dǎo)后老年患者因其器官功能的減退和自主神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加使其出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

骨髓泥植入綜合征（bone cement insert syndrome，BCIS）是指在植入骨髓泥后發(fā)生的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙等癥狀，嚴(yán)重者甚至死亡。本研究中，兩組患者在上骨髓泥后MAP、HR、CO及CI較上骨髓泥前均出現(xiàn)明顯下降，提示老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨髓泥可能對(duì)心肌收縮力和心臟負(fù)荷造成影響，容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的改變。本研究也發(fā)現(xiàn)，上骨髓泥后U組的MAP、HR、CO及CI較C組變化幅度減少且恢復(fù)迅速，使用去甲腎上腺素的病例也較少，可能與應(yīng)用烏司他丁有關(guān)。

表1 患者一般情況比較（±s）

表1 患者一般情況比較（±s）

注：U組：烏司他丁+甲強(qiáng)龍組；C組：生理鹽水+甲強(qiáng)龍組。

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表2 兩組患者M(jìn)AP、HR、CO和CI的比較（±s）

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR、CO和CI的比較（±s）

注：U組：烏司他丁+甲強(qiáng)龍組；C組：生理鹽水+甲強(qiáng)龍組；與T0比較*P<0.05，與TG0比較#P<0.05，在TG1時(shí)點(diǎn)，與C組比較△P<0.05。

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表3 兩組患者cTn-I及BNP的含量比較（±s）

表3 兩組患者cTn-I及BNP的含量比較（±s）

注：U組：烏司他丁+甲強(qiáng)龍組；C組：生理鹽水+甲強(qiáng)龍組；分別與T0、T1、TG1比較*P<0.05；在T2時(shí)點(diǎn)，與C組比較#P<0.05，在T3時(shí)點(diǎn)，與C組比較△P<0.05。

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心肌肌鈣蛋白（cTn）存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血缺氧等因素破壞了細(xì)胞的完整性，游離的心肌肌鈣蛋白I（cTn-I）可迅速透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入外周血液被檢測(cè)到，是心肌損傷的特異性敏感指標(biāo)[6]。腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）是心臟細(xì)胞產(chǎn)生的肽類(lèi)激素家族鈉尿肽中的一種。當(dāng)心功能不全時(shí)，心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，會(huì)使血中BNP的指標(biāo)濃度增高，它是診斷心衰較為敏感的指標(biāo)[7-8]。

本研究顯示，兩組患者cTn-I和BNP在術(shù)后T2、T3時(shí)點(diǎn)都較術(shù)前顯著升高，反映兩組都有心肌損傷的存在，而U組cTn-I和BNP的升高幅度較C組小，說(shuō)明U組心肌損傷程度比C組輕，心功能受到一定程度的保護(hù)。

手術(shù)操作本身能直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致炎性介質(zhì)的大量釋放。有學(xué)者認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的BCIS發(fā)生的機(jī)制與聚甲基丙烯酸甲酯單體的毒性作用有關(guān)，其介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)致釋放過(guò)敏毒素C3a與C5a入血，出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，血壓下降[9]；骨髓腔的相對(duì)封閉，骨髓泥的加壓技術(shù)短時(shí)產(chǎn)生極大的髓內(nèi)壓，會(huì)引起髓內(nèi)薄弱血管破裂，脂肪、骨髓、骨髓屑和骨髓泥入血形成栓子，Byrick RJ[10]認(rèn)為，栓子誘發(fā)血管活性物質(zhì)及促炎性介質(zhì)釋放和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。而甲強(qiáng)龍能通過(guò)抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制炎癥因子釋放，減少過(guò)敏介質(zhì)C3a與C5a的生成發(fā)揮強(qiáng)大的抗過(guò)敏作用[11]。研究表明，烏司他丁能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放、清除氧自由基、抑制炎性介質(zhì)過(guò)度釋放、改善人體微循環(huán)及組織灌注，發(fā)揮組織器官的保護(hù)作用[12-16]。U組加用烏司他丁，加強(qiáng)抑制炎癥介質(zhì)的釋放，并穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成，改善提高心肌收縮力，進(jìn)一步保護(hù)心功能。