李學(xué)香

（山東省萊州市人民醫(yī)院，山東 萊州261400）

近年來(lái)急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。PCI術(shù)推廣使得ACS患者的死亡率及致殘率逐年下降，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛是PCI術(shù)后的常用藥[2-3]。阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）雙聯(lián)抗血小板藥物顯著降低了ACS患者缺血事件和支架內(nèi)血栓形成[4]。近些年來(lái)仍有1%-10%的患者盡管服用了足夠劑量的氯吡格雷和阿司匹林，但仍有亞急性支架內(nèi)血栓、遲發(fā)支架內(nèi)血栓形成、再次心肌梗死等缺血事件的發(fā)生[5]。

氯吡格雷治療相關(guān)的血小板高反應(yīng)性（high on-clopidogrel treatment platelet reactivity，HTPR）能否預(yù)測(cè)臨床預(yù)后仍存在爭(zhēng)議[6]。本次研究通過(guò)對(duì)接受PCI術(shù)后服用氯吡格雷（或替格瑞洛）和阿司匹林治療的患者臨床觀察，測(cè)定CYP2C19、ABCB1、PON1基因型并進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，記錄臨床終點(diǎn)事件，分析CYP2C19、ABCB1和PON1基因多態(tài)性與臨床療效的相關(guān)性，從而為個(gè)體化抗血小板治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入自2016年7月至2017年4月在我院心內(nèi)科接受擇期PCI術(shù)或急診PCI的患者，共100例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受冠狀動(dòng)脈造影且確診為冠心病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血小板計(jì)數(shù)>450×109/L或<100×109/L；（2）使用GIIb/IIIa或比伐盧定等抗凝藥物；（3）妊娠、消化道出血、腫瘤患者；（4）存在對(duì)本實(shí)驗(yàn)相關(guān)藥物過(guò)敏及禁忌證患者；（5）患有免疫系統(tǒng)疾病、近期有腦出血、甲亢、嚴(yán)重貧血的疾病的患者；（6）凝血功能及腎功能異常患者。

1.2 方法

對(duì)參與臨床試驗(yàn)患者進(jìn)行1年隨訪，記錄每位患者的不良反應(yīng)、臨床終點(diǎn)事件等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CYP2C19、ABCB1和PON1基因型檢測(cè) 采集入組患者靜脈血6mL（EDTA-Na2抗凝），根據(jù)試劑盒提取患者全血細(xì)胞的基因組DNA（Norgen Biotek公司提供試劑盒）。采用邊合成邊測(cè)序（Sequencing by Synthesis），即通過(guò)捕捉新合成的末端的標(biāo)記來(lái)確定DNA的序列。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果分三組：快代謝（野生型純合子型CYP2C19*1*1）；中間代謝（野生型與突變基因雜合子型CYP2C19*1*2、CYP2C19*1*3）；慢代謝（突變基因純合子與雜合子型（CYP2C19*2*2、CYP2C19*2*3、CYP2C19*3*3）三組[7]。

1.3.2 血栓彈力圖測(cè)定血小板抑制率 入組患者在術(shù)后第7d，抽取患者的清晨空腹靜脈血10mL，利用血栓彈力圖分析儀（深圳麥科田生物醫(yī)療技術(shù)有限公司）測(cè)定，選擇血小板激活劑二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）計(jì)算氯吡格雷血小板抑制率。根據(jù)試劑說(shuō)明將患者分為氯吡格雷治療相關(guān)的血小板高反應(yīng)組（ADP受體抑制率<50%）和血小板正常反應(yīng)組（血小板抑制率≥50%）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn)；P<0.05被認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料及生化指標(biāo)

共入組100例患者，兩組患者在年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體表面積、血小板、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FBI）、凝血酶時(shí)間（TT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、肌酐、尿酸、直接膽紅素、間接膽紅素、尿素、同型半胱氨酸、HDL-C、LDL-C、β-受體阻滯劑類(lèi)藥物使用人數(shù)、CCB類(lèi)藥物使用人數(shù)、他汀類(lèi)藥物使用人數(shù)、ACEI/ARB類(lèi)藥物使用人數(shù)、ABCB1基因型、PON1基因型分布上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中CYP2C19基因慢代謝型人數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同CYP2C19基因型患者的血小板抑制情況

本次臨床試驗(yàn)納入的100例患者中CYP2C19、ABCB1和PON1等位基因分布頻率均符合Hardy-Weinberg平衡。CYP2C19快代謝型較CYP2C19中間代謝型、CYP2C19慢代謝型血小板抑制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ABCB1基因型TT野生純合型、TC突變雜合型、CC突變純合型之間血小板抑制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PON1基因型AA野生純合型、AG突變雜合型血、GG突變純合型之間血小板抑制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 隨訪一年的終點(diǎn)事件統(tǒng)計(jì)

根據(jù)基因型分為快代謝型、中間代謝型及慢代謝型三個(gè)組?？齑x型組服用標(biāo)準(zhǔn)劑量，即口服阿司匹林（100mg）及氯吡格雷（75mg）1年；中間代謝型組選擇口服阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（150mg/d）；慢代謝型組患者口服阿司匹林（100mg，1次/d）和替格瑞洛（90mg，2次/d）。對(duì)各組基因型的分布進(jìn)行比較，并于術(shù)后1年隨訪，記錄終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。

100例患者隨訪1年內(nèi)，發(fā)生基因型之間支架內(nèi)再狹窄/血栓形成、非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心源性死亡例數(shù)事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

氯吡格雷屬于噻吩吡啶類(lèi)的前體藥物，因前體藥物在人體內(nèi)無(wú)活性，必須經(jīng)過(guò)代謝轉(zhuǎn)換成具有生物活性的產(chǎn)物，從而發(fā)揮藥效[9]。氯吡格雷在人體腸道內(nèi)代謝，其代謝受到P-糖蛋白的影響，而P-糖蛋白主要受ABCB1基因編碼調(diào)控[10]，口服進(jìn)入體內(nèi)的氯吡格雷85%是無(wú)活性的[11]，15%藥物通過(guò)CYP2C系統(tǒng)生成具有生物活性代謝產(chǎn)物。其活性代謝產(chǎn)物不可逆地與血小板表面P2Y12受體結(jié)合，抑制血小板聚集?；颊逤YP2C19、ABCB1和PON1基因多態(tài)性、合并用藥及依從性等都會(huì)造成氯吡格雷抗血小板反應(yīng)多樣性。

血栓彈力圖可通過(guò)動(dòng)態(tài)地反映血液凝固的全部過(guò)程，進(jìn)一步評(píng)價(jià)血小板的功能[12]。TEG與檢測(cè)血小板功能在評(píng)估血小板活性和抗血小板聚集效果等方面有重要作用[13]。

Tabassome Simon，M.D.，Ph.D[14]研究發(fā)現(xiàn)，基因變異CYP2C19等位基因*2和*3缺失與心肌再梗死、猝死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，特別是在接受PCI手術(shù)的患者中。謝誠(chéng)等人[15]對(duì)國(guó)人冠心病患者CYP2C19基因多態(tài)性和TEG檢測(cè)的血小板聚集抑制率及氯吡格雷抵抗率進(jìn)行Meta分析顯示，氯吡格雷的快代謝型患者的血小板聚集抑制率顯著高于中間代謝型和慢代謝型。段明勤[16]通過(guò)研究CYP2C19慢代謝基因型在氯吡格雷抵抗組占多數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。郭玉梅等人[17]對(duì)112例冠心病患者回顧分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生氯吡格雷抵抗的患者中，CYP2C19慢代謝基因型高于中間代謝及快代謝基因型患者。一項(xiàng)Meta分析[18]顯示，攜帶CYP2C19*2基因的冠心病患者，在接受PCI術(shù)后服用氯吡格雷，支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更高。

氯吡格雷在腸道吸收的限速步驟是ABCB1基因編碼P-糖蛋白介導(dǎo)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。李笑笑等人[19]研究發(fā)現(xiàn)ABCB1野生型、突變型對(duì)血小板藥物抑制率、功能未產(chǎn)生明顯影響。關(guān)宏[20]發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵基因與rs2235048有關(guān)。張麗[21]等人通過(guò)選取氯吡格雷治療的冠心病患者120例，男性ABCB1 C>T突變率高于女性。Simon等[22]研究發(fā)現(xiàn)，ABCB1、TT和CT基因型較CC型患者同時(shí)服用氯吡格雷，在急性心肌梗死接受PCI之后，TT和CT基因型更容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/±s]

注：APTT:活化部分凝血活酶時(shí)間;BMI:體質(zhì)指數(shù);PT:凝血酶原時(shí)間;FIB:纖維蛋白原;TT:凝血酶時(shí)間;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇。

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PON1是存在于肝臟中的一種芳基酯酶，參與HDL和LDL在細(xì)胞的氧化代謝，抑制動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。范潔等人[23]對(duì)PCI術(shù)后病人PON1基因與氯吡格雷血藥濃度關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)PON1（CC型）患者氯吡格雷血藥濃度明顯大于突變型（CG+GG型）患者。辛宏等人[24]通過(guò)小樣本臨床觀察得出：PON1基因的多態(tài)性與PCI術(shù)后主要心血管事件發(fā)生無(wú)關(guān)。有研究表明[17]研究顯示PON1（AA）較PON1（GG）突變純合型患者相比較，前者的支架內(nèi)血栓及再次發(fā)生心肌梗死的概率更高。陸文岐等[25]的研究發(fā)現(xiàn)PON1（rs662）AA等位基因?yàn)镻CI術(shù)后患者氯吡格雷抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yang Chen等[26-29]人通過(guò)研究提出，未發(fā)現(xiàn)PON1A等位基因與氯吡格雷抵抗有相關(guān)性。

表2 CYP2C19、ABCB1和PON1基因型與血小板抑制率之間的相關(guān)性(±s)

表2 CYP2C19、ABCB1和PON1基因型與血小板抑制率之間的相關(guān)性(±s)

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表3 隨訪一年的終點(diǎn)事件統(tǒng)計(jì)

目前氯吡格雷仍是臨床中廣泛使用的抗血小板聚集藥物，因?yàn)閬喼奕擞绕涫菛|亞人易發(fā)生氯吡格雷抵抗[30]，通過(guò)大量的臨床實(shí)驗(yàn)及臨床觀察氯吡格雷抵抗的問(wèn)題絕大多數(shù)由CYP2C19、ABCB1、PON1基因多態(tài)性導(dǎo)致的，其中特異性最高的是CYP2C19基因多態(tài)性[31-32]。

綜上所述，通過(guò)本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中間代謝基因患者通過(guò)增加氯吡格雷口服，慢代謝基因患者更換替格瑞洛口服，可有效防止氯吡格雷抵抗的發(fā)生。

臨床中尤其是接受PCI治療的患者，推薦早期進(jìn)行氯吡格雷抵抗的基因檢測(cè)，但是不應(yīng)當(dāng)拘泥于基因檢查，同時(shí)合并血小板功能檢查，及時(shí)做出調(diào)整更佳。通過(guò)制定個(gè)體化的治療方案，解決相關(guān)問(wèn)題，減少支架內(nèi)再血栓事件，提升患者的生活質(zhì)量。目前對(duì)于接受PCI治療的患者，治療前是否需常規(guī)行基因檢測(cè)仍有很多疑問(wèn)，仍需更多的RCT的研究，使患者受益。