陳春暉 傅 宴 鄭國燕 寧麗曄 王 茹

（廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞523080）

低密度脂蛋白膽固醇是導致心肌梗死的一個獨立危險因素已經(jīng)被多個研究證實[1]。但在臨床工作中我們也常常發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇不高或是偏低的病例，尤其是老年患者中低密度脂蛋白膽固醇水平偏低的比例更大[2]，為了研究心梗群體中低密度脂蛋白膽固醇不同年齡層的分布水平，進一步探討低密度脂蛋白膽固醇與不同年齡層心肌梗死患者之間的關聯(lián)，本課題組設計了以下研究：通過使用編程語言P ython編寫的程序收集我院2017年1月至2019年12月的所有心肌梗死患者共1060例作為試驗組，同時收集非急性心肌梗死的心內(nèi)科住院患者共1635例作為對照組，兩組均采集其入院時第一次低密度脂蛋白膽固醇結果、入院前1個月是否處方他汀及入院時的年齡。運用R語言的數(shù)據(jù)可視化技術，對不同年齡層患者的低密度脂蛋白膽固醇水平及他汀類藥物使用情況進行分析，總結各年齡層心梗患者發(fā)病時的低密度脂蛋白膽固醇水平的分布特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入我院2017年1月至2019年12月急性心肌梗死患者共1060例作為試驗組，另納入同時期1635例在心內(nèi)科入院的非急性心梗患者作為對照組。試驗組入選標準：入院診斷急性心肌梗死并行急診介入手術。排除標準：（1）因冠心病或急性冠脈綜合征入院治療期間在院內(nèi)發(fā)生心肌梗死；（2）入院后12h內(nèi)無血脂檢測結果。對照組入選標準：在心內(nèi)科入院的非急性心梗、非重癥患者。排除標準：（1）入院時或住院期間診斷急性心肌梗死；（2）既往有急性心肌梗死或PCI病史；（3）入院時心功能Ⅳ級或合并嚴重的其他臟器功能衰竭。

1.2 方法

通過采集HIS數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)，程序首先篩選出滿足入排標準的患者ID號，再通過ID號查找出患者出生日期及入院時間，算出入院時年齡，另外通過ID號及入院時間查找出入院時低密度脂蛋白膽固醇的數(shù)值，把查找出的數(shù)據(jù)存入專門的數(shù)據(jù)庫中。

1.3 研究指標的收集及分組

均收集入院后第一次低密度脂蛋白膽固醇檢查結果及入院時的年齡、性別。亞組分層：低密度脂蛋白膽固醇水平分為6個層次：<1.8、1.8-2.5、2.6-3.3、3.4-4.0、4.1-4.8、≥4.9（mmol/L），年齡分8個層次：30-39、40-49、50-59、60-69、70-79、80-89，89-99（歲）。二次分析中根據(jù)數(shù)據(jù)可視化結果再將年齡分為30-59、60-89（歲），低密度脂蛋白膽固醇水平分為≤2.6、＞2.6（mmol/L）。

1.4 統(tǒng)計分析及數(shù)據(jù)可視化

采用3.53版本R語言進行數(shù)據(jù)可視化及統(tǒng)計分析。通過編寫R腳本從存儲挖掘好的數(shù)據(jù)庫中導入數(shù)據(jù)并進行數(shù)據(jù)可視化（作圖）及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，樣本量達不到卡方檢驗要求的采用fisher檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組年齡及低密度脂蛋白膽固醇分布情況比較

采用條形圖展示試驗組和對照組不同年齡層的低密度脂蛋白膽固醇水平分布情況，條形上的數(shù)字為患者例數(shù)，不同低密度脂蛋白膽固醇水平用不同灰度標識，詳細見圖1。

圖1 兩組年齡及低密度脂蛋白膽固醇分布情況比較

2.2 兩組各年齡層低密度脂蛋白膽固醇構成比比較

采用填充式條形圖展示各年齡層內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇水平所占百分比情況，白色小標簽內(nèi)的數(shù)字是該灰度區(qū)域所代表的低密度脂蛋白膽固醇水平患者例數(shù)占該年齡層的百分比情況，見圖2。

圖2 兩組各年齡層低密度脂蛋白膽固醇構成比比較

2.3 兩組不分年齡層總體低密度脂蛋白膽固醇水平比較

采用水平誤差條圖展示各低密度脂蛋白膽固醇水平的分布情況，括號外的數(shù)字是實際例數(shù)，括號內(nèi)為占百分比，圓點和橫線分別是均數(shù)和95%置信區(qū)間。試驗組和對照相比低密度脂蛋白膽固醇水平總體較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖3。

圖3 兩組不分年齡層總體低密度脂蛋白膽固醇水平比較

2.4 兩組各年齡層低密度脂蛋白膽固醇水平構成比較

其中30-39歲、40-49歲這兩個年齡層試驗組和對照組低密度脂蛋白膽固醇水平構成情況差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），試驗組的低密度脂蛋白膽固醇水平較高。其余各組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見圖4。

圖4 兩組各年齡層低密度脂蛋白膽固醇水平構成比較

2.5 兩組各年齡層入院前1個月內(nèi)處方他汀占比比較

隨著年齡的增加處方他汀的比例也正向增加，但試驗組和對照組之間處方他汀的占比在各年齡層中均大致相當，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見圖5。

圖5 兩組各年齡層入院前1個月內(nèi)處方他汀占比比較

2.6 兩組各年齡層性別構成比較

雖然隨著年齡的增加女性的占比增加，但試驗組和對照組之間性別的占比在各年齡層中均大致相當，兩組間差異無統(tǒng)計意義，見圖6。

圖6 兩組各年齡層性別構成比較

2.7 兩組年齡與低密度脂蛋白膽固醇亞組分析比較

將年齡重新分為30-59歲、60-80歲；低密度脂蛋白分為大于2.6mmol/L，小于等于2.6mmol/L，心梗組組內(nèi)比較（圖7左上小圖）：30-59歲與60-80歲這個兩個年齡層之間的低密度脂蛋白膽固醇水平是有差別的，30-59歲組低密度脂蛋白小于等于2.6mmol/L人數(shù)更多，而60-80歲則相反，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高血壓組組內(nèi)比較（圖7右上小圖）：30-59歲與60-80歲的低密度脂蛋白膽固醇水平分布情況同心梗組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.05），這說明非冠心病人群中隨著年齡的增長低密度脂蛋白膽固醇水平也有所下降。單獨把30-59歲的人群進行分析（圖7左下小圖），總人數(shù)1599例，其中屬于心梗組的有691例，高血壓組的有898例，屬于心梗組且低密度脂蛋白大于2.6mmol/L的有515例，占低密度脂蛋白大于2.6mmol/L總數(shù)的45.1%，而屬于心梗組且低密度脂蛋白小于等于2.6mmol/L的有176例，占低密度脂蛋白小于等于2.6mmol/L總數(shù)的38.5%，高血壓組數(shù)據(jù)解讀方法同心梗組。心梗組與高血壓組之間低密度脂蛋白膽固醇水平構成差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；心梗組低密度脂蛋白膽固醇水平大于2.6mmol/L的比重更大，而高血壓組相反。單獨把60-89歲的人群進行分析（圖7右下小圖），可見心梗組和高血壓組低密度脂蛋白膽固醇水平的構成比基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從該圖表分析得出推論：心肌梗死患者低密度脂蛋白膽固醇水平較對照人群是升高的，而這個升高的趨勢在30-59歲年齡層比較明顯，60-80歲升高趨勢不明顯或和對照人群無差別。

圖7 兩組年齡與低密度脂蛋白膽固醇亞組分析比較

3 討 論

通過年齡層的亞組分析，本研究發(fā)現(xiàn)30-39歲及40-49歲這兩個亞組中試驗組和對照組在血脂構成方面是有明顯差異的（P<0.01），其中30-39歲組中由于樣本量達不到卡方檢驗的要求而使用了fisher檢驗。在這兩個亞組中低密度脂蛋白膽固醇超高患者占比，試驗組明顯高于對照組，分別是12.9%v s 3.5%，6.6%v s 2.1%，同時低密度脂蛋白膽固醇在3.4-4.0和4.1-4.8這兩個水平的患者占比，試驗組均高于對照組。而在50-59歲、60-69歲、70-79歲、80-89歲的亞組中試驗組和對照組在低密度脂蛋白膽固醇分布水平上差異不明顯無統(tǒng)計學差異，P值分別是0.135、0.875、0.665、0.72，隨著年齡增加兩組間差別明顯變小（具體見圖4）。通過數(shù)據(jù)可以看到這樣一個現(xiàn)象，即30-59歲時發(fā)生心肌梗死的群體在發(fā)病時低密度脂蛋白膽固醇是明顯升高的，60-89歲時該群體發(fā)病時的低密度脂蛋白膽固醇水平與普通人群無顯著差異。并且這兩組患者各年齡層處方他汀的占比是相當?shù)模▓D5），這也與此前沈友權等研究廣東地區(qū)血脂及他汀處方情況類似[2]，因此除外處方他汀的降脂作用的干擾，可以推斷：（1）60歲以前的人群，低密度脂蛋白膽固醇顯著升高是發(fā)生心梗的一個重要危險因素，尤其是40-49歲的人群，本研究發(fā)現(xiàn)在入組的病例中該年齡層試驗組和對照組低密度脂蛋白膽固醇水平占比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。（2）60歲以上人群發(fā)生心?？赡苁芏嘁蛩赜绊?，如炎癥、血糖、血壓等，隨著年齡的增長單純血脂因素作用的占比可能下降，這與陳煥展等的研究結果類似[3]。本研究認為在30-59歲這個年齡段，低密度脂蛋白膽固醇升高或明顯升高是心肌梗死發(fā)病的一個重要因素，而隨著年齡的增長低密度脂蛋白膽固醇對心肌梗死發(fā)病風險的貢獻逐步減弱。也就是說加強30-59歲這一年齡段高危人群的低密度脂蛋白膽固醇水平管理，在減少心肌梗死發(fā)病風險方面的獲益會更大。

圖2可以觀察到如果以低密度脂蛋白膽固醇小于3.4mmol/L為界，各年齡層都有超過半數(shù)的心肌梗死患者發(fā)病時血脂是達標的，顯然對于有心梗風險的人群，低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下是不適合的。如果取2.6mmol/L為界，30-39歲之間各組心肌梗死患者大概有15%是達標的，而60-89歲之間達標患者超過15%。作為對照的對照組60-89歲之間低密度脂蛋白膽固醇低于2.6mmol/L的超過15%。另外需要說明的是，對于20-29歲組和89-99歲組，因樣本量太?。ㄔ囼灲M分別是10例、3例，對照組37例、16例，見圖1）不進行亞組分析。圖7左上小圖是針對試驗組患者，30-59歲及60-89歲兩個年齡層之間低密度脂蛋白膽固醇是否達標進行方差分析（大于2.6mmol/L定義為超標，小于等2.6mmol/L為達標，以下均按此表述）。P值為0.002，說明試驗組這兩個年齡層之間的低密度脂蛋白膽固醇達標占比是明顯不同的，30-59歲組低密度脂蛋白膽固醇超標占比更高，68.9%v s 58.7%，而60-89歲組則相反31.1%v s 41.3%。同樣方式對對照組進行分析（圖7右上小圖），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.05），同樣表現(xiàn)為30-59歲組較60-89歲組低密度脂蛋白膽固醇超標占比更高（59.2%v s 53.8%、40.9%v s 46.2%），但兩組的差異沒有試驗組顯著。這表明低密度脂蛋白膽固醇達標率隨著年齡增長有增多趨勢，這種趨勢在試驗組中更顯著，換個角度說明心?；颊咴?0-59歲之間不達標的占比更多，也將是說可能在這個年齡段中低密度脂蛋白膽固醇不達標對心梗發(fā)病風險貢獻更大。通過對30-59歲和60-89歲亞組中，試驗組和對照組的低密度脂蛋白膽固醇達標率的方差分析中進一步驗證這點。圖7左下小圖提示30-59歲人群中試驗組和對照組低密度脂蛋白膽固醇達標率占比有統(tǒng)計學差異，而60-89歲組無統(tǒng)計學差異，P值分別是0.019、0.821。這同樣印證，對30-59歲這一年齡段高危人群低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下，在減少心肌梗死發(fā)病風險方面的獲益會更大。

圖3中試驗組和對照組的低密度脂蛋白膽固醇水平在總體上有明顯差異的，這說明低密度脂蛋白膽固醇是增加心血管事件的獨立危險因素，這在多個更研究的臨床試驗中已經(jīng)得到證實，例如劉靜等的大樣本量前瞻性研究[4-7]。在分布情況上，兩組人群低密度脂蛋白膽固醇水平均呈正態(tài)分布，2.6-3.3mmol/L的人數(shù)占比最大，超高值（≥4.9mmol/L）和超低值（<1.8mmol/L）兩組占比均較小，分別為5.7%v s 3.4%、6.5%v s 9.1%，總體來說試驗組低密度脂蛋白膽固醇水平高的占比要更多些。值得注意的是，在試驗組中有6.5%，共69例患者心肌梗死發(fā)病時低密度脂蛋白膽固醇水平在1.8mmol/L以下，年齡分布情況分別是：20-29歲2例（20%）、30-39歲1例（1.2%）、40-49歲14例（4.8%）、50-59歲19例（6%）、60-69歲17例（8.9%）、70-79歲13例（10.7%）、80-89歲3例（7%），具體見圖1、圖2。有這樣一個趨勢年齡增長心梗發(fā)病時血脂超低的占比逐步增加，這也說明了心肌梗死是多因素導致的，只是血脂的影響在30-59歲年齡段時更顯著。特別值得注意的是30-59歲組中心?；颊咧挥?例（占比1.2%）是低密度脂蛋白膽固醇在1.8mmol/L以下的，而低密度脂蛋白膽固醇大于等于4.9mmol/L的有11（占比12.9%）例，這說明在30-39歲控制血脂水平對預防心肌梗死獲益可能最大。另外年輕的心梗群體（20-29歲）低密度脂蛋白膽固醇超高和超低的例數(shù)相等，可能提示該群體中血脂超高是心梗發(fā)病因素之一，但血管先天異常、川崎病、風濕性疾病也是心梗的重要發(fā)病因素[8，9]。

最后作為回顧性的研究，本研究通過數(shù)據(jù)可視化，發(fā)現(xiàn)30-59歲亞組中試驗組和對照組，在性別、他汀藥物處方率無差異的情況下，兩組的低密度脂蛋白膽固醇水平上有顯著差異（P<0.05），而60-89歲亞組無明顯差異（P＞0.05），由此提出觀點認為在30-59歲控制低密度脂蛋白膽固醇對預防心梗發(fā)生獲益較大，其中40-49歲獲益最明顯。