施小妹，王 帥，陳凱雄，林 娜，吳隨妹

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院 疼痛科，福建 福州 350001)

菱形肌損傷(rhomboid muscle injury)是造成肩背部疼痛不適的常見重要原因，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。菱形肌是由菱形肌的大、小肌組成的一個(gè)集體肌群，位于脊柱和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間，斜方肌的深層[1-2]，接受肩胛背神經(jīng)的支配和肩胛背動(dòng)脈的供應(yīng)，對(duì)于上肢的運(yùn)動(dòng)以及肩帶和肩胛骨的穩(wěn)定性起重要作用[3-4]。菱形肌損傷分急性和慢性兩類。急性損傷多見于單側(cè)，多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)中，如上肢用力擲物、肩扛重物、舉重、搬運(yùn)重物等動(dòng)作，這些動(dòng)作可使肩胛骨外旋，由于牽拉過度或力量過大而導(dǎo)致菱形肌肌纖維撕裂出血、滲出、水腫、肌肉痙攣，造成菱形肌的急性損傷。慢性損傷則多由反復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，姿勢(shì)固定如肩胛骨外旋位姿勢(shì)下工作，或急性損傷后失治誤治等引發(fā)。治療菱形肌損傷的目的是積極去除病因，緩解疼痛，恢復(fù)菱形肌的活動(dòng)功能。目前針對(duì)菱形肌損傷的治療手段有推拿、中頻電療、針灸、放血拔罐、針刀等，但仍有部分病例療效欠佳甚至無效，需要探索新的治療手段[5-6]。

我們的前期研究中，已依據(jù)軟組織外科學(xué)理論(soft tissue surgery theory)將發(fā)散式體外沖擊波療法(radial extracorporeal shockwave therapy, rESWT)成功應(yīng)用于脊柱源性腹痛、肩周炎、足底筋膜炎等肌肉骨骼疾病，具有療效顯著、操作便捷、安全無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[7]。依據(jù)軟組織外科學(xué)理論，我們對(duì)頑固的菱形肌損傷患者查體發(fā)現(xiàn)，除菱形肌走行區(qū)域外，其患側(cè)頸肩部特別是斜方肌和岡下三肌(岡下肌、大圓肌、小圓肌)多存在敏感壓痛點(diǎn)，考慮忽略頸肩部肌肉的整體治療可能導(dǎo)致療效欠佳。本研究旨在探討依據(jù)軟組織外科學(xué)理論，通過增加頸肩部肌肉的治療來提升rESWT治療菱形肌損傷療效的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月至2020年6月期間福建省立醫(yī)院疼痛科門診收治的菱形肌損傷60例患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分成兩組，每組30例。記錄性別、年齡、病程、體重指數(shù)、患側(cè)(左/右)、疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale, NRS)評(píng)分等一般資料。診斷要點(diǎn)如下：(1)常有運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)中急性損傷史，或長(zhǎng)期伏案工作、手提、肩挑、背運(yùn)等慢性勞損史；(2)在脊柱和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間的后背部疼痛不適，如負(fù)重物感；(3)菱形肌牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性：低頭雙手抱胸時(shí)誘發(fā)疼痛；(4)菱形肌收縮試驗(yàn)陽(yáng)性：挺胸、頭部和雙上肢后伸時(shí)疼痛加重；(5)在菱形肌起止點(diǎn)或中點(diǎn)可捫及痛性條索或結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)菱形肌損傷；(2)病程≥3個(gè)月；(3)疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)評(píng)分≥3分；(4)患側(cè)斜方肌和岡下三肌可觸及敏感壓痛點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程<3個(gè)月；(2)椎管內(nèi)及縱膈病變，感染、結(jié)核、腫瘤等骨性病變；(3)凝血功能障礙、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、使用免疫抑制劑、全身衰竭等rESWT禁忌證。

兩組患者均接受每周1次的rESWT治療，共4次。實(shí)驗(yàn)組在菱形肌走行區(qū)域聯(lián)合頸肩部(斜方肌、岡下三肌)行rESWT。對(duì)照組僅在菱形肌走行區(qū)域的敏感壓痛點(diǎn)進(jìn)行rESWT。兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)、患側(cè)(左/右)、治療前NRS評(píng)分等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表1。

表1 患者的基本信息

1.2 治療方法

儀器及設(shè)備：采用MP-100發(fā)散式體外沖擊波治療機(jī)(STORZ公司，瑞士)，選用D-20治療探頭，選用醫(yī)用耦合劑(斯納醫(yī)療器械有限公司，中國(guó))。

頸肩部(斜方肌、岡下三肌)rESWT治療方法如下：參考Kvalvaag等[8]的研究，在斜方肌及岡下三肌走行區(qū)域以拇指尖端指腹向肌肉深處按壓滑動(dòng)，當(dāng)觸及敏感壓痛點(diǎn)時(shí)，用記號(hào)筆做好標(biāo)記。均勻涂抹耦合劑，將治療壓強(qiáng)設(shè)為1.5～3.0 bar，頻率8～10 Hz，共2 000次沖擊波施加至治療前標(biāo)記的敏感壓痛點(diǎn)。

菱形肌走行區(qū)域rESWT治療方法如下：患者俯臥位，在脊柱和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間以拇指尖端指腹向肌肉深處按壓滑動(dòng)，當(dāng)準(zhǔn)確觸及敏感痛點(diǎn)時(shí)，除能引起局部疼痛外，有時(shí)可引起局部周圍或同側(cè)肢體遠(yuǎn)端放射性疼痛，用記號(hào)筆做好標(biāo)記。均勻涂抹耦合劑，將治療壓強(qiáng)設(shè)為1.5～3.0 bar，頻率8～10 Hz，共2 000次沖擊波施加至治療前標(biāo)記的敏感壓痛點(diǎn)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 疼痛程度評(píng)估

采用NRS評(píng)分評(píng)估和比較兩組患者的疼痛情況?；颊吒鶕?jù)近1周的主觀體驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分，分別記錄患者基線(第1次rESWT治療前)、第1周(第2次治療前)、第2周(第3次治療前)、第3周(第4次治療前)、第7周(完成4次rESWT治療后隨訪4周)、第15周(完成4次治療后隨訪12周)、以及第27周(完成4次治療后隨訪24周)共7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分情況。

1.3.2 療效等級(jí)評(píng)估

分別對(duì)兩組患者第7周、第15周、以及第27周的NRS進(jìn)行分析，將療效分為如下4個(gè)等級(jí)：(1)優(yōu)：NRS降低≥75%；(2)良：50%≤NRS降低<75%；(3)差：25%≤NRS降低<50%；(4)無效：NRS降低<25%。顯效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)。

1.3.3 不良反應(yīng)

觀察兩組患者rESWT治療期間有無頭暈、面色蒼白、心悸、胸悶、氣促、咳嗽等不適，治療后有無局部血腫或瘀斑，并及時(shí)處理和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 疼痛程度變化

兩組60例菱形肌損傷患者全部完成4次rESWT治療和24周的隨訪。兩組患者基線NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者后6個(gè)時(shí)間點(diǎn)(第1周、第2周、第3周、第7周、第15周、第27周)的NRS評(píng)分均較基線和同一組內(nèi)前1個(gè)時(shí)間點(diǎn)顯著降低(P<0.01)。治療后同一時(shí)間點(diǎn)的比較，從第2周起，實(shí)驗(yàn)組的NRS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分

2.2 療效比較

實(shí)驗(yàn)組第7周療效評(píng)價(jià)：優(yōu)21例、良7例、差2例，未有無效者，顯效率為93.33%；第15周和第27周的顯效率均為96.67%，療效優(yōu)的人數(shù)由第15周的24例(80.00%)增加至第27周的27例(90.00%)。對(duì)照組第7周療效評(píng)價(jià)：優(yōu)13例、良12例、差5例，未有無效者，顯效率為83.33%；第15周和第27周的顯效率分別為86.67%和90.00%，第27周時(shí)療效優(yōu)的人數(shù)增加至18例(60.00%)。治療后同一時(shí)間點(diǎn)隨訪的比較，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)的比例，以及顯效率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表3 治療結(jié)束后隨訪的療效評(píng)價(jià)[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)

患者治療過程中未出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、面色蒼白等不適，治療過程中實(shí)驗(yàn)組2例患者在行鎖骨上斜方肌治療時(shí)出現(xiàn)嗆咳，立即停止治療短暫休息后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成余下治療。治療后實(shí)驗(yàn)組2例患者出現(xiàn)岡下三肌局部青紫瘀斑，1周內(nèi)均自行緩解消散無特殊處理。

3 討 論

宣蟄人軟組織外科學(xué)指出，菱形肌損傷等軟組織損害可能的發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)展過程如下：急性損傷后遺或者慢性勞損引起菱形肌骨骼附著處的無菌性炎癥反應(yīng)，刺激局部神經(jīng)末梢，引起疼痛，進(jìn)一步導(dǎo)致局部小血管痙攣和菱形肌痙攣。持續(xù)性菱形肌痙攣影響肌肉本身的血供，引起新陳代謝障礙和營(yíng)養(yǎng)障礙，造成菱形肌無力。菱形肌的無力使肩帶和肩胛骨動(dòng)力性平衡受到破壞，發(fā)生肩帶和肩胛骨相關(guān)肌群，特別是斜方肌和岡下三肌的補(bǔ)償性肌痙攣，可進(jìn)一步傳導(dǎo)至菱形肌加重壓力和無菌性炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。因此，對(duì)菱形肌損傷的患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，除菱形肌局部可觸及敏感壓痛點(diǎn)外，其同側(cè)頸肩部肌肉(斜方肌、岡下三肌)多可觸及高度敏感壓痛點(diǎn)。

rESWT治療菱形肌損傷等軟組織疾病的機(jī)制尚未完全明確。有文獻(xiàn)報(bào)道，rESWT可通過減少降鈣素基因相關(guān)肽及P物質(zhì)等的釋放[9]，疼痛受體的抑制和失神經(jīng)來實(shí)現(xiàn)疼痛的緩解[10-11]，并通過新生血管[12-13]、膠原蛋白的合成[14]、骨生長(zhǎng)和軟骨形成[15-17]來刺激或重新激活肌腱、周圍組織和骨骼的愈合過程。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組后6個(gè)時(shí)間點(diǎn)(第1周、第2周、第3周、第7周、第15周、第27周)的NRS評(píng)分均較基線和同一組內(nèi)前1個(gè)時(shí)間點(diǎn)顯著降低(P<0.01)，提示單一rESWT可緩解菱形肌損傷患者疼痛，且疼痛程度呈逐漸下降的趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，治療后同一時(shí)間點(diǎn)隨訪的比較，實(shí)驗(yàn)組的NRS評(píng)分、顯效率和療效優(yōu)的比例均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組患者依據(jù)軟組織外科學(xué)理論，行菱形肌和頸肩部肌肉(斜方肌、岡下三肌)rESWT治療菱形肌損傷，充分松解痙攣的菱形肌和頸肩部肌肉，同時(shí)減輕菱形肌原發(fā)和繼發(fā)的壓力，消退菱形肌的無菌性炎癥，達(dá)到全面的“以松治痛”，優(yōu)于單一菱形肌rESWT治療。因此在菱形肌損傷的臨床診療過程中，體格檢查時(shí)需同時(shí)關(guān)注患側(cè)頸肩部肌肉是否有敏感壓痛點(diǎn)，如有，rESWT治療時(shí)應(yīng)同時(shí)處理。本研究提出了rESWT治療菱形肌損傷的改進(jìn)方法并提升了療效，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見報(bào)道，此為本研究的創(chuàng)新之處。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者在第27周(即完成4次治療后隨訪24周)的NRS評(píng)分較第7周和第15周時(shí)均降低(P<0.01)，且療效優(yōu)的人數(shù)逐漸增加(P<0.01)，提示rESWT具有后續(xù)的至少24周的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效應(yīng)。Rompe等[18]提出rESWT治療啟動(dòng)損傷組織內(nèi)的修復(fù)需要過程，膠原的合成和重塑需要時(shí)間，因此主要的隨訪不應(yīng)早于基線后的4個(gè)月。膠原合成、成熟和強(qiáng)度的優(yōu)化逐漸增加肌腱的抗拉強(qiáng)度，從而恢復(fù)。損傷組織內(nèi)的膠原合成和新生血管似乎解釋了沖擊波治療軟組織肌腱病的漸進(jìn)性和遠(yuǎn)期益處[19]。

本研究4次rESWT治療過程中和24周的治療后隨訪過程中，無患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)，提示rESWT治療菱形肌損傷有效且安全。不過本研究樣本量有限，且缺乏更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，今后仍需要多中心研究的驗(yàn)證。綜上所述，依據(jù)軟組織外科學(xué)理論行菱形肌聯(lián)合頸肩部肌肉rESWT治療菱形肌損傷優(yōu)于單一菱形肌走行區(qū)域的rESWT，值得臨床推廣應(yīng)用。