謝亞英，吳裕超，林志杰

(廈門市兒童醫(yī)院 麻醉科，福建 廈門 361006)

氣管插管是全麻手術(shù)中維持呼吸功能既安全又必不可少的環(huán)節(jié)，氣管導(dǎo)管分為普通型及加強(qiáng)型兩種，普通型氣管導(dǎo)管可彎曲性差，術(shù)中頭頸部覆蓋無菌鋪單、變換體位等臨床操作壓迫導(dǎo)管時(shí)均會(huì)造成氣管導(dǎo)管的折屈，增加氣道管理難度；加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管內(nèi)置螺旋鋼絲，柔軟性及彎曲性相對(duì)較強(qiáng)，能夠有效避免導(dǎo)管受壓折屈，并能減少氣道軟組織損傷，目前廣泛應(yīng)用于全麻氣管插管的患者。

加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管由于其內(nèi)置螺旋鋼絲的物理結(jié)構(gòu)，外徑相對(duì)普通導(dǎo)管較粗，因此日常小兒臨床麻醉工作中，醫(yī)生常規(guī)按年齡公式“4.0+年齡/4”小半號(hào)選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管[1]。然而這一公式難以反映小兒患者內(nèi)部器官生長的個(gè)體性差異，因此無法準(zhǔn)確地預(yù)測氣管導(dǎo)管型號(hào)[2]。如何準(zhǔn)確預(yù)測加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管型號(hào),避免多次插管和不必要的換管仍是兒科麻醉醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。超聲成像技術(shù)具有直觀性強(qiáng)，可操作性強(qiáng)，準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于日常臨床麻醉工作中。本研究旨在探討超聲測定的環(huán)狀軟骨橫徑與小兒最適強(qiáng)型氣管導(dǎo)管外徑的相關(guān)性，為預(yù)測小兒加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管的型號(hào)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過廈門市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前向家屬交代本研究的方法并取得了知情同意。選取2018年12月至2019年12月于廈門市兒童醫(yī)院擇期行全麻外科手術(shù)需氣管插管的患兒共120例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，其中男性62例，女性58例，年齡(3.55±1.53)歲，體重(13.88±3.73)kg。困難氣道及伴有氣道疾病的患兒未被納入。

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后連接監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)，予以面罩吸氧，維持SpO2≥98%，予以靜脈誘導(dǎo)，靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，丙泊酚4 mg/kg，保留患兒的自主呼吸，待患兒意識(shí)消失無體動(dòng)，使用超聲測量環(huán)狀軟骨最小橫徑。測量結(jié)束后依次靜脈注射舒芬太尼2 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，手動(dòng)輔助通氣至肌松完全起效，根據(jù)測量的環(huán)狀軟骨橫徑選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管型號(hào)，即外徑小于環(huán)狀軟骨橫徑的最大號(hào)氣管導(dǎo)管，行氣管插管，根據(jù)漏氣試驗(yàn)判斷導(dǎo)管型號(hào)是否適宜。漏氣試驗(yàn)：插管后不充氣套囊，使用聽診器聽診喉部位置，呼吸機(jī)APL閥設(shè)置15～25 cmH2O，若有漏氣則為導(dǎo)管型號(hào)適宜；若APL閥設(shè)置為<15 cmH2O有漏氣則為導(dǎo)管型號(hào)偏小，更換大一型號(hào)導(dǎo)管；若氣管插管遇阻力無法順利置入或置入成功后APL閥設(shè)置為>25 cmH2O無漏氣則為導(dǎo)管型號(hào)偏大，更換小一型號(hào)導(dǎo)管[3]。插管深度參照公式即年齡/2+12[4]，并結(jié)合雙肺聽診呼吸音進(jìn)行調(diào)整后固定導(dǎo)管，機(jī)械通氣，壓力控制通氣模式，壓力10～20 cmH2O，呼吸頻率15～20次/min，依據(jù)術(shù)中PETCO2水平進(jìn)行調(diào)整，使其維持在35～45 mmHg。1名具有資深經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生完成氣管插管的管理及操作，并記錄數(shù)據(jù)。所有氣管導(dǎo)管均為帶套囊加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管(美國科惠)。

1.3 超聲測量方法

擺放嗅探體位即仰臥位，頭正中輕度后仰，將超聲探頭垂直于頸前皮膚，沿聲門由上至下直至掃描到環(huán)狀軟骨，測量最小橫徑。進(jìn)行超聲測量的設(shè)備均為便攜式超聲波系統(tǒng)(型號(hào)：CX30，L12-4線性探頭，飛利浦公司，荷蘭)。超聲圖像的采集及數(shù)據(jù)的測量由另1名固定的經(jīng)超聲培訓(xùn)合格的麻醉醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患兒使用超聲掃描環(huán)狀軟骨，如圖1。記錄最小橫徑，重復(fù)測量3次取平均值為最終結(jié)果，記錄為DC。記錄患兒最適加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管外徑為OD。記錄插管后氣管導(dǎo)管更換情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 Spearman相關(guān)性分析

將患兒的年齡、體重、DC與OD進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。患兒的年齡、體重、DC與OD均存在相關(guān)性(P<0.01)，見表1。其中DC與最適加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管外徑OD相關(guān)性最強(qiáng)，線性回歸方程為OD=1.02+0.85DC (r2=0.795)。見圖2。

白色虛線代表最小橫徑圖1 環(huán)狀軟骨超聲圖像Fig.1 Ultrasonic image of cricoid cartilage

表1 年齡、體重、環(huán)狀軟骨橫徑DC與最適加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管外徑OD的Spearman相關(guān)性分析

圖2 環(huán)狀軟骨橫徑DC與最適加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管外徑OD的線性相關(guān)分析Fig.2 Linear correlation analysis between the diameter of cricoid cartilage DC and the diameter of optimal enhanced endotracheal tube OD

2.2 Bland-Altman分析

虛線為均數(shù)及95%一致性界限圖3 OD與DC的Bland-Aldman分析曲線圖Fig.3 Bland-Aldman analysis curve of OD and DC

2.3 插管后氣管導(dǎo)管的更換情況

120例患兒均根據(jù)測量的環(huán)狀軟骨橫徑選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，9例患兒更換了大一號(hào)氣管導(dǎo)管插管成功(7.5%)；5例患兒更換小一號(hào)氣管導(dǎo)管插管成功(4.2%)，106例無需更換導(dǎo)管插管成功(88.3%)。

3 討 論

加強(qiáng)型的氣管導(dǎo)管是一種內(nèi)置螺旋鋼絲的氣管導(dǎo)管，其高度的柔軟性及耐壓性降低了面部手術(shù)及需特殊體位手術(shù)的氣道管理難度，近年廣泛用于不同患兒臨床麻醉中[5-6]。選擇合適的氣管導(dǎo)管型號(hào)對(duì)兒科患者很重要，導(dǎo)管偏大會(huì)損傷氣道黏膜，引起拔管后喘鳴或聲門下狹窄；導(dǎo)管偏小會(huì)增加氣流阻力及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，致通氣不足、末端潮氣量監(jiān)測不良。目前臨床上常規(guī)依據(jù)傳統(tǒng)年齡公式指導(dǎo)氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇，也有研究者們提出改良年齡公式、身高或體重等參數(shù)公式、患兒小指末端及鼻孔寬度等指導(dǎo)氣管導(dǎo)管的選擇，然而這些方法并非完全適用，因?yàn)樗鼈儫o法可靠地預(yù)測氣道大小，因此研究結(jié)果不盡相同[7-9]。

氣道解剖情況是患兒咽喉部氣道大小及容積最直觀的體現(xiàn)，對(duì)于兒科患者選擇合適的氣管導(dǎo)管大小具有重要的作用。以往有研究表明氣道橫徑可以通過X光、CT及MRI等無創(chuàng)方法測量，也可通過內(nèi)窺鏡進(jìn)行有創(chuàng)測量，因此最適氣管導(dǎo)管的型號(hào)可以通過測量胸部X光片中的氣道直徑來選擇，CT掃描與胸片測量的氣道直徑也具有良好的相關(guān)性，然而這些檢查項(xiàng)目的臨床成本過高，我們無法常規(guī)獲得所有患兒CT或MRI呈現(xiàn)的高質(zhì)量咽喉部圖像[10]。超聲是一項(xiàng)精確便攜的技術(shù)，近年來有關(guān)超聲測量氣道直徑可行性研究顯示，超聲測量與磁共振圖像對(duì)氣道直徑的測量之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[11]。

在我們的研究中，患兒的年齡、體重、環(huán)狀軟骨橫徑都是最適加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管外徑的相關(guān)因素，其中環(huán)狀軟骨橫徑的相關(guān)系數(shù)最高，提示環(huán)狀軟骨橫徑是指導(dǎo)小兒加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管型號(hào)選擇的重要指標(biāo)；且通過超聲測量的環(huán)狀軟骨橫徑選擇的加強(qiáng)型的氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確率較高，與最適加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管型號(hào)具有高度的一致性。這與Schramm等[12]通過超聲直接測量聲門下氣道直徑能夠準(zhǔn)確地預(yù)測最佳帶套囊/無套囊氣管導(dǎo)管型號(hào)，降低更換導(dǎo)管頻率及氣道損傷的研究結(jié)果一致。Mahran等[13]的研究結(jié)果也表明了環(huán)狀軟骨橫徑與普通型帶套囊的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑顯著的內(nèi)在相關(guān)性。

兒童的環(huán)狀軟骨無軟骨鈣化，經(jīng)超聲可顯像出通透性強(qiáng)的低回聲區(qū)，氣道內(nèi)的氣流顯像為高回聲區(qū)，最終呈現(xiàn)為較其他解剖位置層次更加分明的超聲影像，環(huán)狀軟骨處又是年齡<6歲兒童喉部最狹窄的部位[14-15]，這些都表明了環(huán)狀軟骨橫徑較其他氣道解剖位置橫徑對(duì)處于發(fā)育階段兒童氣管插管更具參考價(jià)值，與我們的研究結(jié)論一致。然而本研究中建立的環(huán)狀軟骨橫徑與最適加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管外徑的相關(guān)回歸方程可能會(huì)因加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管的設(shè)備廠家不同及超聲設(shè)備的精確度不同存在一定的誤差，因此方程的準(zhǔn)確性研究有待后續(xù)更多的研究進(jìn)行矯正和補(bǔ)充。

以往Finholt等[16]的研究顯示不同肌松程度對(duì)氣管內(nèi)氣流產(chǎn)生影響，可能會(huì)干擾超聲測量結(jié)果。我們的研究中，為了排除肌松效果對(duì)測量結(jié)果的影響，并保證患兒的完全配合，使用靜脈誘導(dǎo)并在保留平穩(wěn)自主呼吸的情況下，完成了準(zhǔn)確的測量。然而我們?cè)诓骞芎蠹纯踢M(jìn)行了氣管導(dǎo)管漏氣試驗(yàn)，并沒有考慮肌松程度對(duì)其結(jié)果的影響，這也是本研究不足之處，后續(xù)研究有待改進(jìn)。不同肌松程度與超聲測量結(jié)果的相關(guān)性也值得探究。本研究僅對(duì)1～6歲的兒童進(jìn)行研究，對(duì)于其他年齡段的兒童未予納入，研究的群體相對(duì)局限是本研究另一不足之處。超聲技術(shù)對(duì)于新生兒、<1歲的幼兒及其他年齡分組兒童氣管插管的指導(dǎo)意義有待進(jìn)一步研究。

綜上，超聲這一床旁無創(chuàng)、安全、可靠的技術(shù)，有助于臨床醫(yī)生更加直觀準(zhǔn)確地了解氣道解剖。在麻醉前通過超聲測量患兒環(huán)狀橫徑預(yù)測加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管的型號(hào)供臨床使用，準(zhǔn)確性更高。