曾慶宏，陳立平，伍忠禮，梁發(fā)亮

（新興縣人民醫(yī)院，廣東 云浮 527400）

0 引言

“急性嵌頓性腹外疝”是由于腹內壓力突然增高引起的疝內容物通過疝環(huán)、疝囊頸進入疝囊引起，并且由于疝環(huán)或疝囊頸的收縮，導致疝出的容物無法回納至腹腔內，形成嵌頓狀態(tài)[1]。急性嵌頓性腹外疝一般需要進行手術治療，將疝出容物送回腹腔內，避免出現腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥危及患者生命[2]。臨床上治療急性嵌頓性腹外疝的手術可以采取傳統(tǒng)手術和腹腔鏡手術方案，其中傳統(tǒng)手術視野清晰、操作空間大，但是手術對患者造成創(chuàng)傷大，術中出血量大，術后恢復較慢，具有應用限制[3]。腹腔鏡手術是近些年流行起來的新型手術方案，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，手術綜合療效更好，但是手術時間相對較長，且費用高[4]。因此治療急性嵌頓性腹外疝選擇哪種手術方案，需要結合患者年齡、病情、經濟條件等綜合考慮，以此獲得最理想的手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧分析新興縣人民醫(yī)院在2017年1月至2021年1月急性嵌頓性腹外疝57例，根據手術方案不同分成兩組。對照組納入31例，男18例，女13例，年齡52～75歲，平均（65.15±2.36）歲，腹股溝斜疝23例，股疝8例。觀察組納入26例，男16例，女10例，年齡51～76歲，平均（64.20±2.40）歲，腹股溝斜疝15例，股疝11例。2組患者性別、年齡、疾病類型資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比較研究。納入標準：①經影像學檢查后確診后急性嵌頓性腹外疝，符合手術指征；②患者對研究知情且同意，自愿接受手術并參加研究；排除標準：①手術禁忌、麻醉禁忌；②妊娠期或哺乳期女性；③合并惡性腫瘤；④精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：本組采取傳統(tǒng)手術方案，以斜疝為例，行開放腹外疝探查術，在患者腹股溝區(qū)內外環(huán)之間作斜形切口，將皮膚及皮下組織逐層切開，游離精索、子宮圓韌帶。將疝囊剝離后明確疝內容物是否出現缺血壞死，對疝囊進行高位結扎后完全回納腹腔。在聯(lián)合鍵、腹股溝韌帶與恥骨結節(jié)上縫合聚丙烯補片，其中補片中后部分裁1孔使精索或子宮圓韌帶無卡壓，逐層縫合手術切口。手術探查是如果發(fā)現疝內容物發(fā)生絞窄壞死現象，則需對切口進行延長，進行腹股溝斜疝修補術+小腸部分切除+側側吻合術。另外，直疝、股疝術中探查無腸壞死后行無張力修補術，若有腸壞死則不放補片，行疝囊高位結扎后及修補術。

1.2.2 觀察組：本組進行腹腔鏡手術，以斜疝為例，常規(guī)建立氣腹，維持適當壓力，置入腹腔鏡后確定疝內容物有無壞死，如果無壞死選擇進行TAPP術。在患者腹膜前間隙植入3DMax Mesh補片，對肌恥骨孔進行覆蓋，然后將腹膜關閉。如果腹腔鏡探查結果顯示疝內容物有小腸嵌頓壞死，則進行內環(huán)口高位結扎+輔助壞死小腸切除術。使用2-0可吸線縫扎關閉疝囊內環(huán)口，并沿著患者穿刺孔進行擴大延長，提出擬切除的小腸部分于體外，進行切除后給予側側吻合，回納入腹腔。

1.3 觀察指標。比較圍手術期指標、術后并發(fā)癥及預后指標。圍手術期指標包括手術時間、術中出血量、消化道功能恢復時間、住院時間、手術費用；術后并發(fā)癥切口感染、補片感染或排斥反應、會陰部或陰囊區(qū)水腫、尿潴留；預后指標：疝復發(fā)、腹股溝區(qū)慢性疼痛、局部硬塊和異物感、需二期疝修補比例、腸粘連或梗阻。

1.4 統(tǒng)計學處理。研究中數據均通過SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標。圍手術期指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表1。

表1 圍手術期指標（±s）

表1 圍手術期指標（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 消化道功能恢復時間（d） 住院時間（d） 手術費用（元）觀察組 26 98.45±12.31 2.45±0.42 2.10±0.51 3.36±0.54 8251.52±511.25對照組 31 80.15±5.65 8.36±1.41 4.52±1.25 5.16±1.01 6015±168.62 t-16.652 6.525 2.985 3.125 24.451 P-0.001 0.038 0.046 0.038 0.001

2.2 術后并發(fā)癥。術后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表2。

表2 術后并發(fā)癥[n(%)]

2.3 預后指標。預后指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。如表3。

表3 預后指標（±s）

表3 預后指標（±s）

組別 例數 疝復發(fā) 腹股溝區(qū)慢性疼痛 局部硬塊和異物感 需二期疝修補 腸粘連或梗阻觀察組 26 0(0.00) 1(3.85) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00)對照組 31 1(3.85) 1(3.85) 1(3.85) 4(12.90) 0(0.00)χ2 - 0.853 0.000 0.853 3.608 0.000 P-0.355 1.000 0.355 0.057 1.000

3 討論

急性嵌頓性腹外疝發(fā)生率很高，以往臨床上常用傳手術路徑經打開疝外被蓋途徑探查嵌頓的疝內容物，根據探查結果同期行放置補片的無張力腹外疝修補術或不放置補片的修補術。傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷較大，術中出血量多，且術后恢復較慢，容易發(fā)生并發(fā)癥。腹腔鏡近年來臨床應用增多，在急性嵌頓性腹外疝治療中效果很好，無明顯腸壞死，其術后恢復大致同擇期手術一般，明顯縮短住院時間及減少患者術后疼痛等不良反應[5]。但若合并腸壞死，除行壞死腸管切除吻合外，在腔鏡下疝修補僅能行內環(huán)口高位結扎，其疝復發(fā)率理論上應該比開放手術高，但目前得出共識或短期并發(fā)癥少于開放手術，因為研究病例較少，無法獲得準確結論[6]。原因可能為腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術無需解剖腹壁全層及腹股溝管結構，避免了對其直接損傷和術后的瘢痕化，腹腔鏡手術的補片材料及放置部位比開放手術更加符合人體解剖[7]。

本研究中觀察組圍手術期指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率以及預后指標總體上優(yōu)于對照組，說明在急性嵌頓性腹外疝治療中應用腹腔鏡手術的療效好于傳統(tǒng)開放手術。

綜上所述，腹腔鏡手術治療急性嵌頓性腹外疝，在探查無明顯合并腸壞死情況下，相對傳統(tǒng)手術具有明顯優(yōu)勢，若合并腸壞死從目前指南及共識上因不能放置補片，遂僅能行疝環(huán)口高位結扎，理論上其復發(fā)率會高于傳統(tǒng)手術。從長遠角度下，隨著補片的日益先進，腸壞死是否會增加腹腔鏡一期修補術的感染率，值得廣大臨床醫(yī)師進一步探討。