皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院影像科(安徽 宿州 234000)

李 寧*

蛛網(wǎng)膜下腔出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見，指腦底部或表面的病變血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的臨床綜合征，多見于腦動(dòng)脈瘤破裂[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐及腦膜刺激征，若治療不及時(shí)或治療方案不適宜可引發(fā)再出血、腦血管痙攣、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致不良臨床結(jié)果[2]。相關(guān)報(bào)道顯示[3]，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡的患者占腦出血死亡患者人數(shù)的1/5。可知蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重威脅患者生命健康。因此，采取有效方法早期診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血，可為臨床治療提供重要的指導(dǎo)。過去臨床將數(shù)字血管造影(digital subtraction angiography，DSA)作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該方法花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)易耽誤治療，檢查過程中會(huì)增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著CT影響技術(shù)發(fā)展，CT血管造影(CT angiography，CTA)用于診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血具有快速、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，但其診斷價(jià)值尚無準(zhǔn)確定論。因此本研究回顧性分析我院2017年至2019年收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者64排顱腦CT血管造影結(jié)果，探討其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析我院2017年1月至2019年7月收治的65例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床病案資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)數(shù)字減影血管造影或手術(shù)確診蛛網(wǎng)膜下腔出血；發(fā)病時(shí)間≤3d。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤疾病；非首次蛛網(wǎng)膜下腔出血者；合并其他如腦卒中、顱內(nèi)靜脈血栓形成等導(dǎo)致的腦出血；對(duì)造影劑過敏患者。所有患者中男21例，女44例；年齡42～86歲，平均年齡(64.3±5.2)歲。65例患者均經(jīng)64排顱腦CT血管造影，其中51例患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影，14例患者因病情過重，經(jīng)64排顱腦CT血管造影后直接手術(shù)治療。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法64排顱腦CT血管造影：CT機(jī)是德國(guó)SIEMENS SOMATOM Definition AS+，高壓注射槍是美國(guó) MEDRAD公司生產(chǎn)的Stellant型CT注射系統(tǒng)。具體步驟為：(1)頭頸掃描：開啟螺旋掃描模式，掃描范圍為頸2～顱頂，第一組平掃掃描參數(shù)設(shè)置為：管電流370～640mAs，管電壓100kV。第二組增強(qiáng)掃描參數(shù)設(shè)置為：管電流645～655mAs，管電壓120kV，螺距均0.956∶1，層厚均0.625mm，球管轉(zhuǎn)速0.4s/r。掃描時(shí)間30s。采用18G套管針在患者右肘靜脈穿刺，以4mL/s的速度注射碘海醇，先注射20mL碘海醇+20mL生理鹽水，在頸4至5椎間隙水平達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行掃描，計(jì)算頸腦血管的掃描延遲時(shí)間，用4mL/s的速度注射碘海醇[劑量=(達(dá)峰時(shí)間-6s)×流速]+50mL生理鹽水后開始掃描。掃描完后經(jīng)主機(jī)系統(tǒng)SUB軟件作自動(dòng)減影處理，原始數(shù)據(jù)和系統(tǒng)處理的減影數(shù)據(jù)傳到SIEMENS Syngo MultiModality Workplace工作站；(2)圖像后處理：包括最大密度投影、容積再現(xiàn)、曲面重建以及多平面重建等。利用相應(yīng)處理技術(shù)旋轉(zhuǎn)、切割、測(cè)量圖像，顯示病變，結(jié)合原始圖像分析。

數(shù)字減影血管造影：51例患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查，采用德國(guó)SIEMENS Artiszee血管造影機(jī)，經(jīng)改良Sedingler技術(shù)從股動(dòng)脈穿刺展開雙側(cè)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，造影劑為碘帕醇，進(jìn)行正、斜、側(cè)位投照，必要時(shí)多角度旋轉(zhuǎn)，直到顯影滿意。23例患者病情過重，經(jīng)64排顱腦CT血管造影后直接進(jìn)行手術(shù)治療。

診斷方法：由我院放射科2名資深醫(yī)師，先各自獨(dú)立對(duì)影像結(jié)果做診斷，后將診斷結(jié)果作比較，兩位資深醫(yī)師意見一致則為最終診斷結(jié)果，意見不一時(shí)由兩位醫(yī)師探討后做出最終判斷。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)責(zé)任病灶診斷符合率：比較CTA檢查和DSA檢查/手術(shù)結(jié)果中病理類型、分布位置以及診斷情況。病灶診斷符合率=與DSA檢查/手術(shù)結(jié)果一致的CTA檢查結(jié)果例數(shù)/DSA檢查/手術(shù)結(jié)果例數(shù)×100%。出血診斷符合率[6]：參照改良版蛛網(wǎng)膜下腔出血的Fisher分級(jí)，比較CTA檢查和DSA檢查/手術(shù)結(jié)果中所有患者出血分級(jí)情況：0級(jí)：未見出血或者僅有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；Ⅰ級(jí)：僅見基地池出血；Ⅱ級(jí)：僅見周邊腦池或者側(cè)裂池出血；Ⅲ級(jí)：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴隨腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；Ⅳ級(jí)：基底池和周邊的腦池、側(cè)裂池較厚積血。出血診斷準(zhǔn)確率=與DSA檢查/手術(shù)結(jié)果一致的CTA檢查結(jié)果例數(shù)/DSA檢查/手術(shù)結(jié)果例數(shù)×100%。診斷價(jià)值：DSA檢查/手術(shù)結(jié)果為最終標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%。動(dòng)脈瘤測(cè)量數(shù)據(jù)：統(tǒng)計(jì)、計(jì)算并比較CTA檢查和DSA檢查/手術(shù)結(jié)果中動(dòng)脈瘤和瘤口直徑大小。臨床結(jié)局情況：回顧性分析所有患者臨床結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA診斷價(jià)值CTA結(jié)果中真陽性54例，假陰性11例，診斷敏感度為86.15%，見表1。

表1 CTA診斷價(jià)值(例)

2.2 CTA檢查中責(zé)任病灶診斷符合率CTA動(dòng)脈瘤診斷符合42例，診斷符合率為87.50%，動(dòng)靜脈畸形診斷符合9例，診斷符合率為81.81%，靜脈竇血栓診斷符合5例，診斷符合率為83.33%，見表2。

表2 CTA檢查中責(zé)任病灶診斷符合率

2.3 CTA檢查出血診斷準(zhǔn)確率CTA檢查中0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)出血診斷準(zhǔn)確率分別為100%、0、93.75%、90.91%、90.48%，出血診斷總準(zhǔn)確率為92.31%，見表3。

表3 CTA檢查出血診斷準(zhǔn)確率

2.4 動(dòng)脈瘤和瘤口直徑大小比較動(dòng)脈瘤直徑大小和動(dòng)脈瘤口直徑大小在CTA診斷與DSA/手術(shù)結(jié)果診斷中比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 動(dòng)脈瘤和瘤口直徑大小比較(,mm)

表4 動(dòng)脈瘤和瘤口直徑大小比較(,mm)

圖1 為動(dòng)脈瘤CT圖。圖2 為動(dòng)靜脈畸形CT圖。

2.5 所有患者臨床結(jié)局65例患者中，35例經(jīng)CTA檢查后行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，均好轉(zhuǎn)出院；15例經(jīng)CTA確診后行介入治療，1例并發(fā)大面積腦梗死導(dǎo)致死亡，其余均預(yù)后良好；11例患者因病情危重，家屬選擇保守治療，病情加重自行出院；4例患者轉(zhuǎn)院治療。

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病機(jī)制大多不是單一因素造成，可能是多種因素綜合引起發(fā)病。比較公認(rèn)的微動(dòng)脈瘤學(xué)說認(rèn)為，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常發(fā)生于腦血管病變基礎(chǔ)上，動(dòng)脈瘤破裂是最常見病因，占70%～85%[7]。腦血管破裂后在顱內(nèi)形成血腫，周圍組織在30min后呈現(xiàn)海綿樣變性，6h左右破裂血管附近腦實(shí)質(zhì)由近到遠(yuǎn)出現(xiàn)壞死層、出血層、水腫、海綿樣變性等。蛛網(wǎng)膜下腔出血除占位性傷害外，還會(huì)引起腦組織血液循環(huán)受阻，代謝紊亂，血-腦屏障受損以及刺激血液釋放各種具生物活性的物質(zhì)損害腦組織。出血后顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定被破壞，形成的腦水腫增高顱內(nèi)壓，影響腦血流量和凝血纖溶功能。臨床主要表現(xiàn)為頭部劇烈疼痛，并伴隨頻繁嘔吐、幻覺、昏迷、抽搐的現(xiàn)象。臨床研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病因、病情、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)體征等決定病程和預(yù)后，動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)出血預(yù)后較差，動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的出血預(yù)后較優(yōu)[8]。相關(guān)報(bào)道顯示，早期明確蛛網(wǎng)膜下腔出血原因并制定科學(xué)適宜的治療方案，能有效改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后，因此對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血早期診斷的意義重大[9]。

過去DSA一直被作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其具有圖像真實(shí)、清晰，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流變化并直接開展血管內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，DSA是有創(chuàng)性檢查，禁忌癥較多、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，需出血超過5h才可進(jìn)行，檢查過程中顱內(nèi)血管空間無法充分展示，造影過程極可能加重或?qū)е履X血管痙攣，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。臨床上另一種無創(chuàng)性檢查核磁共振血管成像無需造影劑，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)器噪音大，易導(dǎo)致再出血的發(fā)生。隨著臨床CT造影成像技術(shù)逐漸成熟，越來越多被用于診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血。CTA是經(jīng)外周靜脈對(duì)患者告訴注入碘海醇，在靶血管內(nèi)充盈達(dá)到高峰期時(shí)用螺旋CT快速掃描，獲取多層連續(xù)圖像，后通過VR、MIP等方法對(duì)圖像進(jìn)行立體三維重建，經(jīng)處理的圖像可多角度清晰地觀察腦血管形態(tài)結(jié)構(gòu)。本研究中對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用64排顱腦CTA，探討其診斷價(jià)值。

國(guó)外報(bào)道顯示，CTA對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷敏感度為91%[11]。本研究中，CTA診斷結(jié)果顯示敏感度為86.15%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，分析認(rèn)為與本研究納入研究樣本量較少有關(guān)。64排顱腦CTA具有很高的時(shí)間、空間分辨率，掃描覆蓋范圍較大，可完整呈現(xiàn)顱底動(dòng)脈環(huán)，較明確提示腦血管異常狀態(tài)、動(dòng)脈瘤存在與否、責(zé)任病灶位置、和臨近血管關(guān)系[12]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤診斷符合率為87.50%，動(dòng)靜脈畸形診斷符合率為81.81%，靜脈竇血栓診斷符合率為83.33%。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，誤診、漏診主要原因與動(dòng)脈瘤與顱底骨關(guān)系過密、動(dòng)脈瘤直徑過小低于2mm、病變血管過于纖細(xì)以及圖像重組或去顱骨骨質(zhì)時(shí)剪切過度等有關(guān)[13]。這與報(bào)道指出CTA具有對(duì)細(xì)小血管、小動(dòng)脈瘤的空間分辨率不足的局限性結(jié)論一致[14]。CTA通過觀察腦血管顯影、血管徑寬度、血管數(shù)量，能判斷腦血管痙攣程度以及對(duì)腦實(shí)質(zhì)造成的影響，可以清晰顯示5級(jí)以上分支血管。本研究發(fā)現(xiàn)，出血診斷總準(zhǔn)確率較高為92.31%，提示64排顱腦CTA能較準(zhǔn)確顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出血程度，有助于判斷病情，指導(dǎo)臨床治療。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[15]，CTA對(duì)4mm以下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷敏感度為92.5%，4mm以上動(dòng)脈瘤診斷敏感度為100%。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤直徑大小和動(dòng)脈瘤口直徑大小在CTA診斷與DSA/手術(shù)結(jié)果診斷中比較無明顯差異(P>0.05)。分析認(rèn)為直徑過小動(dòng)脈瘤被漏診，直徑較大未漏診動(dòng)脈瘤的CTA診斷其直徑大小誤差較小，較為準(zhǔn)確。本文患者中35例經(jīng)CTA確診動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，15例行介入手術(shù)預(yù)后均較好，由此可知CTA用于早期診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血，能有效輔助臨床治療，改善預(yù)后。

綜上所述，64排顱腦CT血管造影用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者責(zé)任病灶診斷，敏感度較高，能較準(zhǔn)確提示責(zé)任病灶病理類型、分布位置、腫瘤大小、出血程度，為臨床制定治療方案提供科學(xué)指導(dǎo)，改善預(yù)后，可作為蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷的首選檢查。