蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科

(安徽 蚌埠 233000)

李長(zhǎng)健 朱廣輝*

胃癌的影響因素很復(fù)雜，和環(huán)境以及飲食習(xí)慣等都存在一定相關(guān)性，治療難度大，很多患者因此而死亡，胃癌發(fā)生率目前存在不斷提高的趨勢(shì)，相關(guān)的危害性也明顯表現(xiàn)出來，對(duì)居民的健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1-2]。胃癌早期癥狀不顯著，多數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)已經(jīng)進(jìn)入晚期，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胃癌組織學(xué)類型及病理分期等相關(guān)信息可對(duì)選擇合適的治療方法提供支持。本研究過程中選擇了60例各分化水平的胃腺癌患者為研究對(duì)象，進(jìn)行能譜CT平掃及動(dòng)靜脈雙期掃描，對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行分析，確定出各分化程度胃腺癌能譜參數(shù)差異，初步探討能譜CT多參數(shù)成像在不同分化程度胃腺癌中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇60例蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2018年11月至2019年4月經(jīng)病理檢查確診的胃腺癌患者相關(guān)臨床及影像資料進(jìn)行研究，研究對(duì)象中男性、女性分別為40例和20例，對(duì)應(yīng)的年齡區(qū)間為45～83歲；患者中賁門癌27例，胃體癌11例，胃竇癌19 例，胃底癌3例。在研究過程中對(duì)全部病例依據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行分組，按照分化程度劃分為中、高分化組和低分化組，二組人數(shù)分別為34例(其中高分化患者3例)和26例，對(duì)二組的影像結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.2 主要儀器與方法告知患者在檢查前8～12h禁止飲食，前三天不服用重金屬藥物，在檢查前半小時(shí)內(nèi)飲清水大約800mL，檢查時(shí)再服100mL，接著通過GE256排CT行一次屏氣螺旋掃描。在掃描過程中設(shè)置的掃描區(qū)間為膈頂部-雙腎下極水平，對(duì)應(yīng)的掃描模式為GSI模式行平掃+增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射碘海醇，流速3.5mL/s，劑量1.0mL/kg。注射對(duì)比劑后對(duì)腹主動(dòng)脈CT值進(jìn)行智能追蹤，當(dāng)此參數(shù)值達(dá)到120HU條件下開始觸發(fā)動(dòng)脈期掃描，30s后接著進(jìn)行靜脈期掃描；在此掃描過程中設(shè)置的參數(shù)為：GSI單能，管電壓瞬時(shí)切換，電流最大限600mA，螺距0.992∶1，球管轉(zhuǎn)速158.75mm/s，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s。圖像重建為層厚、間距均0.625mm，標(biāo)準(zhǔn)算法。

1.3 后處理分析通過能譜CT掃描得到平掃及動(dòng)靜脈雙期單能量圖像，采用標(biāo)準(zhǔn)單能量的重建算法，將各階段掃描對(duì)應(yīng)的原始數(shù)據(jù)重建出基于以上重建參數(shù)的圖像，并傳至GE AW4.7工作站。使用GSI Viewer軟件進(jìn)行結(jié)果處理確定出相應(yīng)單能量圖、能譜曲線圖、碘基圖、水基圖等圖像。利用GSI viewer分析軟件進(jìn)行觀察并選擇感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)。分別在單能量圖像、碘水基圖等參數(shù)圖像中進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮Y選確定出腫瘤的最大層面勾畫ROI，對(duì)相關(guān)的參數(shù)進(jìn)行計(jì)算，同層腹主動(dòng)脈也取出同樣大小的ROI，并據(jù)此確定出相應(yīng)的碘濃度，其中能譜曲線斜率：K=CT(40kev)-CT(70kev)/ (40～70kev)，標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度：NIC=I(病灶)/I(腹主動(dòng)脈)。ROI的選擇需遵循以下兩點(diǎn)：1)放置在組織實(shí)性部分，將相關(guān)的囊變、壞死等區(qū)避開；2)各期選擇的ROI盡可能保持位置和層面相同，進(jìn)行三次檢測(cè)確定出均值。測(cè)量的ROI數(shù)據(jù)包括任意單能量水平CT值(HU)，有效原子序數(shù)，碘基值(μg/mL)和水基值(mg/mL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)采集的數(shù)據(jù)結(jié)果通過SPSS 23.0軟件處理分析，其中符合正態(tài)分布要求的計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，根據(jù)所得結(jié)果確定出低和中高分化型胃癌能譜多參數(shù)的差異情況，進(jìn)行顯著性分析，設(shè)置的顯著性差異水平為0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同分化程度胃癌在平掃及動(dòng)靜脈雙期中各參數(shù)比較分析對(duì)全部患者依據(jù)術(shù)后組織病理檢查結(jié)果劃分為低和中高分化胃腺癌兩組，分別測(cè)量平掃及動(dòng)靜脈雙期各單能量水平下兩組的CT值，標(biāo)準(zhǔn)化碘、水基值、有效原子序數(shù)及能譜曲線斜率，對(duì)不同掃描期二組這些參數(shù)差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行對(duì)比結(jié)果表明：1)靜脈期40～90keV各單能量水平下CT值低分化組均高于中高分化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)；2)靜脈期低分化組標(biāo)準(zhǔn)化碘基值為(0.49±0.14)，高于中、高分化組，差異也很明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3)動(dòng)脈期僅60Kev單能量水平CT值低分化組高于中高分化組(67.35±13.20)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)；余平掃及動(dòng)靜脈雙期二組相關(guān)的參數(shù)差異不明顯，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、表2)。

表1 不同分化程度胃癌在平掃及動(dòng)靜脈雙期不同kev下CT值對(duì)比（HU，）

表1 不同分化程度胃癌在平掃及動(dòng)靜脈雙期不同kev下CT值對(duì)比（HU，）

表2 不同分化程度胃癌在平掃及動(dòng)靜脈雙期碘(水)基值、有效原子序數(shù)、能譜曲線斜率對(duì)比(HU，)

表2 不同分化程度胃癌在平掃及動(dòng)靜脈雙期碘(水)基值、有效原子序數(shù)、能譜曲線斜率對(duì)比(HU，)

2.2 典型病例影像分析結(jié)果見圖1～圖2。

圖1 胃低分化腺癌。圖1A：70kev單能量圖，病灶CT值為77.72HU；圖1B：碘基圖，碘基值為19.51(100μg)/ml；圖1C：水基圖，水基值1020.61；圖1D：能譜曲線圖，40～70keV段能譜曲線斜率值為4.02。圖2 胃中分化腺癌。圖2A：70keV單能量圖，病灶CT值為65.56HU；圖2B：碘基圖，碘基值為15.81(100μg)/mL；圖2C：水基圖，水基值1025.46；圖2D：能譜曲線圖，40～70keV段能譜曲線斜率值為2.83。

3 討論

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，治療難度大，很多患者因此而死亡[3]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明其發(fā)病率在老年群體中較高，30歲以下很少出現(xiàn)此類患者，男性的發(fā)生率高于女性。相關(guān)研究結(jié)果表明[4]，其發(fā)生率和生活方式存在一定的相關(guān)性，在不良作息習(xí)慣和感染等因素的影響下，其發(fā)病年齡在不斷減小。因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胃癌組織學(xué)類型、病理分期及轉(zhuǎn)移情況對(duì)制定治療方案可提供重要的支持和參考。過去數(shù)字化胃腸道造影、傳統(tǒng)CT和纖維內(nèi)窺鏡檢查是臨床診斷胃癌病變最常用的手段，但都存在一定的不足。目前胃癌的診斷技術(shù)水平在不斷提高，一些新的影像學(xué)檢查技術(shù)如能譜CT開始應(yīng)用于臨床。CT能譜成像目前在影像檢測(cè)領(lǐng)域逐漸被廣泛的應(yīng)用，具有高清成像、去除金屬偽影、能譜成像及低劑量掃描等多種優(yōu)點(diǎn)。能譜多參數(shù)成像可進(jìn)行功能診斷，可有效地避免傳統(tǒng)模式下單純基于CT值進(jìn)行診斷的缺陷，表現(xiàn)出明顯性能優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，不同分化程度胃腺癌之間的能譜參數(shù)不同：靜脈期40～90keV各單能量水平下低分化組的CT值均高于中高分化組，且靜脈期低分化組標(biāo)準(zhǔn)化碘基值(0.49±0.14)高于中高分化組標(biāo)準(zhǔn)化碘基值(0.39±0.06)，動(dòng)脈期僅60keV單能量水平下低分化組的CT值(79.47±13.80)高于中高分化組(67.35±13.20)，參數(shù)差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)比分析可知平掃各個(gè)能譜參數(shù)、動(dòng)脈期除60keV外其他的參數(shù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而靜脈期單能量值、水濃度、能譜曲線斜率及有效原子序數(shù)相關(guān)的參數(shù)差異很小，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃癌是上皮組織來源的惡性腫瘤，可根據(jù)其分化情況劃分為高、中、低分化等三種類型[5]，分化程度和腫瘤的生物學(xué)特征存在一定相關(guān)性，分化程度高則可判斷出其惡性程度低，和正常組織的接近程度越高，而相反情況下則惡性度更高[6]。Canavese等[7]、Frezzetti等[8]對(duì)此進(jìn)行了深入研究，其發(fā)現(xiàn)腫瘤血管滲透是腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)主要原因之一，在腫瘤轉(zhuǎn)移過程中，新生血管對(duì)其生長(zhǎng)有重要的作用。在腫瘤生長(zhǎng)的早期，腫瘤的營(yíng)養(yǎng)大部分是從附近的血管中取得的，而在增加到一定體積后，這種方式無法滿足其營(yíng)養(yǎng)要求，在此條件下腫瘤細(xì)胞會(huì)分泌出血管生長(zhǎng)因子，并誘導(dǎo)出現(xiàn)新生血管。對(duì)比分析可知新生的血管壁通透性高，因而和正常血管相比，這種血管對(duì)造影劑碘的攝取速度明顯提高。胃癌組織的生物行為和其分化程度存在一定相關(guān)性，一般情況下分化差則癌細(xì)胞生長(zhǎng)快，需要的營(yíng)養(yǎng)多，則分泌的血管生長(zhǎng)因子也明顯增加，相關(guān)研究結(jié)果表明，腫瘤惡性度越低，相應(yīng)新生成的血管生長(zhǎng)速度越快，這也有利于腫瘤的血供[9]。唐皓等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的分化程度和碘含量存在一定負(fù)相關(guān)關(guān)系，這樣就可以通過碘含量確定出腫瘤分化程度。馬來陽(yáng)[11]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的分化程度和對(duì)應(yīng)胃癌能譜參數(shù)存在一定相關(guān)性，在低分化程度條件下，對(duì)應(yīng)的IC、NIC都更高，據(jù)此可通過CT能譜成像對(duì)其相應(yīng)分化程度進(jìn)行判斷分析。相關(guān)的灌注成像研究表明[12]，腫瘤的分化程度和其灌注水平存在負(fù)相關(guān)關(guān)系；低分化的胃癌和高分化的相比，病灶內(nèi)部的碘含量更高，也說明了這一點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，和中高分化組相比，靜脈期低分化組的單能量CT值及標(biāo)準(zhǔn)化碘基值都明顯的偏高，結(jié)果差異很明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比結(jié)果表明平掃條件下兩組的相關(guān)參數(shù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能是病灶部分在平掃時(shí)沒有造影劑攝取，無法體現(xiàn)出胃腺癌惡性程度的高低。而動(dòng)脈期僅在60keV下單能量CT值的差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與動(dòng)脈期掃描時(shí)間設(shè)置較早有關(guān)，此與前期所做實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致[13]。

綜上所述，能譜CT作為一項(xiàng)全新的技術(shù)，其憑借單能量成像、物質(zhì)的組成與分離、能譜曲線、有效原子序數(shù)以及低劑量掃描等多種優(yōu)點(diǎn)，在胃癌術(shù)前分化程度的評(píng)估中具有重要的價(jià)值，靜脈期低分化組胃腺癌具有更大的40～90keV單能量CT值及標(biāo)準(zhǔn)化碘基值等。但本實(shí)驗(yàn)尚在探索階段，依然存在很多的不足：首先，本實(shí)驗(yàn)高分化組胃腺癌相對(duì)較少，只有3例，在研究過程中沒有將其分開和低、中分化組胃腺癌進(jìn)行對(duì)比；其次，本研究整體樣本還不足，因而在以后的研究中應(yīng)該適當(dāng)?shù)募哟髽颖玖?，進(jìn)行大量的對(duì)照研究；最后是ROI的選擇表現(xiàn)出一定偏差，惡性度高的腫瘤組織容易出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，ROI所得結(jié)果可能受到這些組織的影響而存在誤差，因而適當(dāng)?shù)靥岣逺OI選取的準(zhǔn)確性可更好地達(dá)到結(jié)果可靠性要求。