房傳武，江華，黃彰，潘良春，劉偉，王進(jìn)，陶新兵，劉飛，熊高鑫

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是治療嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的有效手段，通過手術(shù)，可以矯正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)活動功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛的目的，可以有效提高病人的生活質(zhì)量，據(jù)統(tǒng)計，15 年生存率有92%～98%。在既往全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，因為髕下脂肪墊在手術(shù)中會遮擋手術(shù)視野，影響假體安裝，并且髕下脂肪墊的重要作用沒有被充分認(rèn)識，所以髕下脂肪墊被全部切除或大部分切除。由于髕下脂肪墊的作用逐漸得到認(rèn)識，切除髕下脂肪墊后可能會導(dǎo)致獲得性低位髕骨，出現(xiàn)膝前痛等并發(fā)癥，因此，近年來，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中不應(yīng)該切除髕下脂肪墊。但目前髕下脂肪墊的作用還沒有得到充分認(rèn)識，因此對于手術(shù)中是否保留還存在爭議。本研究就21例（23膝）全膝關(guān)節(jié)置換病人，采用術(shù)中保留完整的髕下脂肪墊，經(jīng)術(shù)后隨訪，結(jié)果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2018 年10 月合肥市第一人民醫(yī)院行TKA 病人21 例（23 膝），男6例，女 15 例，年齡 70.8 歲，年齡范圍為 53～78 歲。病人入院后完善各項生化檢查，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、雙下肢站立位全長片，測量下肢力線及關(guān)節(jié)線與軸線的角度，記錄膝關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)行美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分，計算Insall-Salvati 比值。對合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病予以處理，調(diào)整病人血壓、血糖等。戒煙，訓(xùn)練深呼吸、床上大、小便等，為手術(shù)做準(zhǔn)備。所有病人或其近親屬對研究知情同意，簽署知情同意意見書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，取仰臥位，安裝支撐架，患肢近端結(jié)扎氣壓止血帶。常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌手術(shù)單，貼膜。取膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中直切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，顯露髕下脂肪墊，如果髕下脂肪墊影響視野或影響假體安裝，可以將一側(cè)進(jìn)行游離，注意保護(hù)脂肪墊血供，以顯露最佳手術(shù)視野，待假體安裝完畢后再將游離側(cè)縫合，以保持髕下脂肪墊的完整性。外翻髕骨，切除骨贅及增生的滑膜，依據(jù)術(shù)前測量的結(jié)果進(jìn)行脛骨及股骨截骨，對攣縮的軟組織進(jìn)行松解平衡，安裝假體。髕骨采取髕骨成形并周圍去神經(jīng)化處理。沖洗縫合切口，視術(shù)中出血情況決定是否放置引流管，縫合切口，繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予補液、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、抗凝等治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)各項生命體征。術(shù)后第1～2天根據(jù)引流量情況拔出引流管。麻醉清醒后即在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1～3 d 練習(xí)肌肉等長訓(xùn)練，術(shù)后3～5 d 行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，主動訓(xùn)練與被動訓(xùn)練相結(jié)合；在助行器協(xié)助下開始下地行走。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄膝關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)行HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分，記錄膝前痛發(fā)生率，計算Insall-Salvati比值，計算髕腱短縮的發(fā)生率，記錄髕腱損傷發(fā)生率。

2 結(jié)果

術(shù)前與術(shù)后3 個月、6 個月、1 年膝關(guān)節(jié)活動度及HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。術(shù)前與術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年 Insall-Salvati 比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后 1 年，假體位置良好，Insall-Salvati 比值 1.22。膝前痛發(fā)生率4.34%，髕腱短縮發(fā)生率4.34%，髕腱損傷發(fā)生率0。見表1。

表1 全膝關(guān)節(jié)置換21例（23膝）術(shù)前與術(shù)后3個月、6個月、1年膝關(guān)節(jié)活動度、HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分及Insall-Salvati 比值比較/

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎最終的、有效的治療方式，能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，使膝關(guān)節(jié)功能得到最大限度的改善，提高病人生活質(zhì)量。髕下脂肪墊是膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維脂肪組織，含有豐富的血管網(wǎng)，可為髕韌帶、髕骨等周圍組織提供營養(yǎng)，并且可以向其鄰近組織提供血液，對損傷的髕韌帶等組織具有修復(fù)作用。另外，髕下脂肪墊中含有隱神經(jīng)等神經(jīng)的分支，如果術(shù)中切除，可能會導(dǎo)致或提高膝前痛的發(fā)生率。因此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，如果切除髕下脂肪墊，就可能會損傷髕韌帶血供，導(dǎo)致髕韌帶短縮，使髕骨位置降低，導(dǎo)致髕骨與脛骨摩擦，造成髕骨軟骨損傷，增加膝前痛發(fā)生率，影響膝關(guān)節(jié)活動度或膝關(guān)節(jié)功能。

3.1 髕下脂肪墊的意義

1904年Albert Hoffa 首次描述髕下脂肪墊，提出髕下脂肪墊的概念，因此也稱之為Hoffa’s 脂肪墊。髕下脂肪墊位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外，具有特殊功能的脂肪組織，在髕骨后方、股骨髁下方、脛骨髁上方和髕韌帶之間的區(qū)域內(nèi)。由于髕下脂肪墊具有重要的生理功能，因此，完整的膝關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)不僅應(yīng)包括骨、軟骨、韌帶及滑膜等結(jié)構(gòu)，還應(yīng)該包含髕下脂肪墊。髕下脂肪墊的解剖學(xué)位置和其生理結(jié)構(gòu)使其具有重要的生物力學(xué)功能，其不但可以填充關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余空間，起到限制膝關(guān)節(jié)過度活動的作用，而且可以減少關(guān)節(jié)面之間的摩擦，吸收震蕩，對骨、軟骨起到保護(hù)作用，對關(guān)節(jié)活動還可以起到襯墊和潤滑作用。在膝關(guān)節(jié)運動時可以穩(wěn)定髕骨，起到防止髕骨軟骨損傷的作用。其位于髕骨與脛骨之間，有類似于半月板的作用，在膝關(guān)節(jié)活動時，減少髕骨與脛骨之間的機(jī)械震蕩和摩擦，起到保護(hù)髕骨軟骨、脛骨軟骨的作用。髕下脂肪可以分泌抑制基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)的遞質(zhì)，從而起到增加軟骨細(xì)胞Ⅱ型膠原的合成的作用，說明髕下脂肪墊具有促進(jìn)軟骨合成的積極作用。髕下脂肪墊中還含有免疫細(xì)胞和脂肪干細(xì)胞，能夠分泌多種生化因子，對損傷的髕腱具有修復(fù)作用。髕下脂肪墊中存在的密集的血管區(qū)域，可以對髕腱進(jìn)行供血，如果在手術(shù)中切除或損傷髕下脂肪墊中的血管區(qū)域，可能會影響髕腱的血供，導(dǎo)致髕腱的血供出現(xiàn)低灌注及造成損傷的局部發(fā)生瘢痕增生。近年來研究發(fā)現(xiàn)，髕下脂肪墊可以起到伸展滑膜的作用，促進(jìn)滑液在關(guān)節(jié)內(nèi)分布；其中含有的間充質(zhì)干細(xì)胞能夠分泌表面區(qū)域蛋白，起到潤滑關(guān)節(jié)的作用。研究顯示，髕下脂肪墊的體積與膝關(guān)節(jié)軟骨缺損、骨髓損傷呈負(fù)相關(guān)，提示其在膝關(guān)節(jié)運動時可能對膝關(guān)節(jié)具有力學(xué)保護(hù)作用。

3.2 切除髕下脂肪墊對膝關(guān)節(jié)可能產(chǎn)生的影響

膝前疼痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后諸多并發(fā)癥之一，臨床常見，使病人對手術(shù)產(chǎn)生不良的感受。研究顯示，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，如果保留髕下脂肪墊，則術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率可以顯著降低。其可能的機(jī)制為：切除髕下脂肪墊后局部出現(xiàn)的空腔會被大量的纖維瘢痕組織填充，其持續(xù)釋放P 物質(zhì)可能是導(dǎo)致膝前痛發(fā)生的重要因素。無論是在解剖還是在功能上，髕下脂肪墊都是膝關(guān)節(jié)重要組成部分，其中含有豐富血管網(wǎng)，如果切除，可能會損害髕韌帶血液供應(yīng)，增加髕韌帶損傷的風(fēng)險。切除髕下脂肪墊后，髕骨下方空虛，會導(dǎo)致髕骨高度下降，可能會對膝關(guān)節(jié)活動度造成影響，增加髕骨與脛骨摩擦，誘發(fā)膝前痛，并且，髕骨高度下降，還會導(dǎo)致髕骨運動軌跡的改變，產(chǎn)生不應(yīng)有的撞擊。保留髕下脂肪墊可以對髕韌帶起到保護(hù)作用，減輕髕韌帶周圍損傷，避免髕韌帶出現(xiàn)缺血痙攣，直接減少髕韌帶攣縮程度，可以起到維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的積極作用，有效的減輕或避免膝前痛癥狀，如果手術(shù)中切除髕下脂肪墊，就可能會導(dǎo)致病人發(fā)生髕腱攣縮。并且還有研究顯示，切除髕下脂肪墊會出現(xiàn)切口并發(fā)癥發(fā)生率增加等不良反應(yīng)。髕下脂肪墊中含有成纖維細(xì)胞和脂肪干細(xì)胞，它們能夠分泌抗炎因子諸如脂聯(lián)素及各類生長因子，因此，將髕下脂肪墊切除后，會導(dǎo)致脂聯(lián)素分泌減少，使其對腫瘤壞死因子的抑制減少或消失，會加速骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展；同時，切除髕下脂肪墊，會損傷其中的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等終末支，可能會誘發(fā)神經(jīng)末梢增生，出現(xiàn)感覺超敏等現(xiàn)象，導(dǎo)致膝前痛。隨機(jī)對照試驗Meta 分析結(jié)果顯示，髕下脂肪墊進(jìn)行具有積極作用，在全膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)當(dāng)對其保留。

3.3 膝前痛

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥中，膝前痛是常見的并發(fā)癥之一，為防止術(shù)后出現(xiàn)膝前痛，目前在臨床上常用的方法有：（1）髕骨周圍去神經(jīng)化，髕前軟組織、骨膜和軟骨下骨中存在與產(chǎn)生疼痛的有關(guān)系的P 物質(zhì)，通過髕周去神經(jīng)化，阻斷神經(jīng)傳入或是破壞疼痛感受器，從而起到降低或避免出現(xiàn)膝前痛的發(fā)生；（2）髕骨置換，有學(xué)者認(rèn)為病變的髕骨是導(dǎo)致膝前痛的原因，髕骨置換可以降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生，然而也有不同的觀點，認(rèn)為髕骨置換有著更高的膝前痛發(fā)生率。因此，目前對髕骨置換還存在不同的意見，還需要進(jìn)一步研究探明其與膝前痛發(fā)生的關(guān)系，以及進(jìn)行髕骨置換的適應(yīng)證以及禁忌證。（3）穩(wěn)定髕骨軌跡，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛常常與髕骨不穩(wěn)有關(guān)，髕骨軌跡不良導(dǎo)致是導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)常見原因之一。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，軟組織不平衡或假體的位置不良常?？梢詫?dǎo)致髕骨軌跡不良，所以，在安裝假體后，應(yīng)該常規(guī)探查髕骨軌跡。

3.4 手術(shù)操作注意事項

（1）由于髕下脂肪墊的重要作用，因此在術(shù)中應(yīng)盡可能保留髕下脂肪墊完整性，當(dāng)手術(shù)顯露困難或假體安裝有困難，必須進(jìn)行部分切除時，應(yīng)保留“密集血管區(qū)”部分，以盡可能保留髕下脂肪墊的生理完整性；（2）如果髕下脂肪墊影響手術(shù)視野，為了使手術(shù)順利，可以沿脂肪墊的一側(cè)進(jìn)行有限的游離，以顯露最佳手術(shù)視野，但是，在假體安裝完畢后，要將游離側(cè)脂肪墊仔細(xì)縫合，以保證髕下脂肪墊的完整性；（3）在術(shù)中，不但要保持髕下脂肪墊解剖完整性，還要避免對其過度牽拉、擠壓，破壞其組織結(jié)構(gòu)及血供，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化、壞死，間接破壞髕下脂肪墊；（4）對于Insall-Salvati 比值分析，因為不同的術(shù)者術(shù)中對髕骨的修整程度不同，對髕骨的長度會產(chǎn)生影響，因此，對Insall-Salvati比值會產(chǎn)生不同影響。

通過本組的臨床觀察，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留髕下脂肪墊，可以有效改善膝關(guān)節(jié)活動度，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，對髕腱的影響小，未發(fā)現(xiàn)與髕腱相關(guān)的并發(fā)癥，可以有效的防止髕腱短縮，膝前痛發(fā)生率低。因此，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留髕下脂肪墊，具有積極意義。