詹宜 王煒

(1.西安市第五醫(yī)院外科，陜西 西安 710082；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710077)

環(huán)狀混合痔是臨床常見疾病之一，屬于肛門直腸類疾病，臨床癥狀通常表現(xiàn)為出血、疼痛及肛門腫物脫出，部分患者便后可采用手還納肛門[1]。治療環(huán)裝混合痔的最主要方法也是最有效的方法便是手術(shù)治療，只有手術(shù)治療才能對(duì)該種疾病進(jìn)行徹底治愈，同時(shí)還可以縮短治療的時(shí)間，對(duì)患者肛門的功能進(jìn)行最大程度的保護(hù)[2]。近年來隨著肛腸學(xué)科的發(fā)展，臨床對(duì)于手術(shù)方式較多，環(huán)狀混合痔手術(shù)難度大，手術(shù)稍有不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥[3]。本文旨在探究采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合閉合性痔切除術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年5月我院收治的環(huán)狀混合痔患者82例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各41例。觀察組男22例，女19例；年齡(48.33±4.57)歲；病程(2.58±0.23)年。對(duì)照組男25例，女16例；年齡(48.41±4.63)歲；病程(2.63±0.25)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～75歲；無其他重要臟器功能受損；均符合《痔臨床診治指南》(2006年版)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)狀混合[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肛門直腸手術(shù)史者；合并有其他肛門直腸疾病者；中途因各種原因無法繼續(xù)接受相關(guān)治療而退出者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均經(jīng)過患者知情同意。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備工作，在腰麻下進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組給予開放式外剝內(nèi)扎術(shù)，消毒麻醉后無創(chuàng)鉗夾住痔塊周圍皮膚，顯露內(nèi)痔；在痔塊基底部皮膚做V形切口剪開皮膚，手指鈍性分離外痔靜脈叢并切開痔塊兩側(cè)黏膜，顯露痔塊蒂部和內(nèi)括約肌，結(jié)扎蒂部并切除痔塊。觀察組給予PPH聯(lián)合閉合性痔切除術(shù)，患者截石位，麻醉生效后常規(guī)手術(shù)消毒，鋪無菌單，用肛管擴(kuò)張器擴(kuò)肛后開始手術(shù)：用三把無創(chuàng)傷鉗夾住肛緣處皮膚使內(nèi)痔外翻，將擴(kuò)張器及配套內(nèi)芯插入肛內(nèi)，移去內(nèi)芯，固定擴(kuò)張器，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，根據(jù)脫垂程度在齒狀線上方3～4.5 cm處環(huán)狀縫合一圈；PPH吻合器張開到最大，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端插入到荷包縫合線的上方，逐一收緊縫線拉緊并打結(jié)；用持線器經(jīng)側(cè)孔拉出縫線，牽引結(jié)扎線將黏膜及黏膜下層組織拉入吻合器中心桿內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)；拔出吻合器檢查吻合口是否出血，及時(shí)行8字形封扎以徹底止血，撤出肛管擴(kuò)張器，內(nèi)塞凡士林油紗條。

1.3觀察指標(biāo) 臨床療效：患者便血、肛門墜脹等癥狀消失，且未發(fā)生尿潴留、肛門失禁等并發(fā)癥為顯效；患者便血、墜脹等癥狀消失，無并發(fā)癥為有效；患者便血等癥狀未完全消失，甚至加重，且伴有并發(fā)癥為無效?？傆行?(顯效+有效)/41×100%。分別于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估患者疼痛程度。臨床指標(biāo)情況包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組顯效16例、有效24例、無效1例，總有效率97.56%；對(duì)照組顯效9例、有效25例、無效7例，總有效率82.93%。觀察組臨床治療有效率高于對(duì)照組(χ2=4.987，P<0.05)。

2.2VAS評(píng)分 觀察組術(shù)后1、6、12 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(t=15.843、13.495、16.948，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較分]

2.3臨床指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組(t=25.211，P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(t=22.970、28.186、40.317，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

3 討 論

混合痔是指圍繞直腸肛管一周叫做環(huán)狀混合痔，屬于痔的嚴(yán)重階段[6]。臨床上對(duì)該病的治療主要通過手術(shù)治療，其原則為在治療的同時(shí)盡量保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量，比如降低術(shù)后疼痛和減少術(shù)后并發(fā)癥[7]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，怎樣盡量降低對(duì)肛門組織的損傷，有效治療痔瘡、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是臨床治療混合痔的新的研究方向[8]。

本文結(jié)果顯示，觀察組臨床療效高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、6、12 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因，PPH術(shù)是基于肛墊理論近年開展起來的一種借助醫(yī)療器械治療痔瘡的新方法；PPH手術(shù)適用于治療各類痔瘡，特別是治療Ⅱ～Ⅳ度重度的內(nèi)痔以及部分直腸粘膜脫垂的患者。其原理為保留肛墊，把部分內(nèi)痔以及痔上的黏膜，還有黏膜下的組織進(jìn)行環(huán)行切除的同時(shí)，使其瞬間吻合。一方面使痔的血液供應(yīng)得以阻斷，另外一方面又懸吊固定了滑脫組織，使病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)，恢復(fù)到正常生理功能且顯著縮短手術(shù)時(shí)間并極大減輕術(shù)后疼痛的痔吻合術(shù)。而對(duì)于混合痔中的外痔部分，有相關(guān)文獻(xiàn)指出手術(shù)之后外痔會(huì)自行萎縮減小，不需要通過手術(shù)切除外痔，但是我們認(rèn)為PPH治療混合痔的時(shí)候，也應(yīng)該切除外痔，主要有以下原因：(1)術(shù)后外痔的萎縮減小并不是很令人滿意，可能以下原因?qū)е拢和庵毯袡C(jī)化增生的結(jié)締組織，因此外痔不可能自行萎縮減??；痔的血管很少部分是來源于肛門動(dòng)脈，主要是來源于直腸下的動(dòng)脈，因此PPH并沒有切斷對(duì)于痔的主要血液供應(yīng)，直腸上動(dòng)脈一般并不提供痔的血液供應(yīng)。進(jìn)行痔上粘膜環(huán)切之后，并沒有切斷痔的主要血供途徑，因此外痔雖然有萎縮減小，但是并不是特別明顯。(2)如果手術(shù)中不切除外痔，患者會(huì)從心理上認(rèn)為沒有對(duì)其進(jìn)行治愈，認(rèn)為殘留外痔應(yīng)當(dāng)切除，所以一般會(huì)因患者要求而切除外痔。(3)如果術(shù)中不切除外痔，則其可能成為一個(gè)致病灶，有可能導(dǎo)致水腫、發(fā)炎、感染的產(chǎn)生，甚至可能導(dǎo)致血栓性外痔的形成，這些都不利于病人健康。

綜上所述，對(duì)環(huán)狀混合痔患者采取PPH聯(lián)合閉合性痔切除術(shù)治療，療效確切，疼痛感小，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。