廖 勇 ，郭一雲(yún) ，周紅宇 ，馮海魄 ，陳根定 ，楊水清

（1）中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二二醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)分泌科；2）病理科；3）消化內(nèi)科；4）呼吸內(nèi)科，湖南 衡陽 421002）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是指絕經(jīng)后女性由于卵巢功能的退化，以及雌激素分泌的減少，進(jìn)而引起骨組織結(jié)構(gòu)異常、骨量下降的一種全身代謝性疾病[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，超過50%的絕經(jīng)后女性伴有骨質(zhì)疏松，且隨著年齡的增加，其發(fā)病率也有所上升[4-6]。而當(dāng)患者骨質(zhì)疏松未得到及時(shí)治療，將導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量。目前，臨床上主要以增加骨量、改善骨代謝為治療原則，常用藥物為鈣劑、維生素D、磷酸鹽等，該治療方式雖在短期內(nèi)可取得一定效果，但長期服用的患者治療效果并不顯著[7]。研究表明，絕經(jīng)期婦女同型半胱氨酸水平有所上升，而同型半胱氨酸水平上升是骨折的危險(xiǎn)因素之一，補(bǔ)充葉酸可改善同型半胱氨酸濃度[8]?；诖?，本研究通過探討葉酸聯(lián)合阿倫磷酸鈉對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨代謝、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1β（CCL4）及纖維細(xì)胞生長因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二二醫(yī)院收治的154例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者為研究對象，并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（77例）和對照組（77例）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）年齡在45～70歲之間，且停經(jīng)1 a以上；（2）符合骨質(zhì)疏松相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（3）既往無骨折史；（4）未合并惡性腫瘤、自身免疫性疾?。唬?）近半年未服用抗生素等可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者；（6）患者及其家屬知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）合并骨軟化癥；（2）合并糖尿病、甲亢等可能影響骨代謝速率相關(guān)疾病者；（3）近半年內(nèi)服用過可能影響骨代謝藥物者；（4）合并卵巢、子宮、乳腺相關(guān)疾病者；（5）合并骨代謝性疾病者；（6）依從性差者。

1.3 方法

所有患者均給予綜合治療，并口服鈣劑（鈣爾奇，惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10950029，每片含鈣600 mg），1日1次。對照組在此基礎(chǔ)上增加口服阿倫磷酸鈉（善美福，默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130085），每日1片，連續(xù)治療6個(gè)月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加口服葉酸片（常喜，常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20003134），每日2片。連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

2組患者于治療前及治療后通過骨密度儀（日立阿洛卡AOS-100SA超聲波骨密度測定儀）檢測腰椎正位（L1-4）、股骨頸及股骨粗隆骨密度。

所有研究對象均于治療前后清晨空腹抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心5 min，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法（Spectra-MaxParadigm 多功能酶標(biāo)儀，美國Molecular Devices 公司）檢測骨代謝指標(biāo)（血清25-OHD、CTX、BALP、BGP）、CCL4、纖維細(xì)胞生長因子（FGF-21、FGF-23）水平。試劑盒均購于上海碧云天生物科技有限公司。

于治療前后采用VAS疼痛評分記錄2組治療前及治療后疼痛情況[11]：評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。采用SF-36量表評價(jià)2組患者治療前后生活質(zhì)量[12]：共包括8個(gè)內(nèi)容，評分范圍為0～100分，分值越高代表患者生活質(zhì)量越高。

于治療后對患者進(jìn)行療效評價(jià)[13]：顯效，疼痛感消失，骨密度檢測顯示BMD顯著增加；有效，疼痛感有所改善，骨密度檢測顯示BMD有所增加；無效，患者疼痛感未改善，BMD未見增加?？傆行?（顯效+有效）/該組總?cè)藬?shù) × 100%。

記錄治療期間2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

結(jié)果顯示，2組在年齡、絕經(jīng)時(shí)間、BMI、BMD等一般資料上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general information between the two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general information between the two groups（）

2.2 2組總有效率比較

結(jié)果顯示，觀察組及對照組總有效率分別為89.61%、67.54%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組總有效率比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the total effective rate between the two groups [n（%）]

2.3 治療前后2組骨密度水平比較

結(jié)果顯示，治療前，2組L1-4、股骨頸、股骨粗隆骨密度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，2組L1-4、股骨頸、股骨粗隆骨密度均有所上升，且相較于對照組，觀察組L1-4、股骨頸、股骨粗隆骨密度水平更高（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后2組骨密度水平比較（）Tab.3 Comparison of bone mineral density between the two groups before and after treatment（）

表3 治療前后2組骨密度水平比較（）Tab.3 Comparison of bone mineral density between the two groups before and after treatment（）

*P＜0.05。

2.4 治療前后2組骨代謝指標(biāo)水平比較

結(jié)果顯示，治療前，2組25-OHD、CTX、BALP、BGP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，2組25-OHD水平有所上升，而CTX、BALP、BGP水平有所下降（P＜0.05）。且相較于對照組，觀察組25-OHD水平更高，而CTX、BALP、BGP水平更低（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后2組骨代謝指標(biāo)水平比較（）Tab.4 Comparison of bone metabolism index levels between the two groups before and after treatment（）

表4 治療前后2組骨代謝指標(biāo)水平比較（）Tab.4 Comparison of bone metabolism index levels between the two groups before and after treatment（）

*P＜0.05。

2.5 治療前后2組CCL4、FGF-21及FGF-23水平比較

治療前，2組CCL4、FGF-21、FGF-23水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組CCL4、FGF-21、FGF-23水平均有所下降（P＜0.05）。且相較于對照組，觀察組CCL4、FGF-21、FGF-23水平更低（P＜0.05），見表5。

表5 治療前后2組CCL4、FGF-21及FGF-23水平比較（）Tab.5 Comparison of the levels of CCL4，F(xiàn)GF-21 and FGF-23 between the two groups before and after treatment（）

表5 治療前后2組CCL4、FGF-21及FGF-23水平比較（）Tab.5 Comparison of the levels of CCL4，F(xiàn)GF-21 and FGF-23 between the two groups before and after treatment（）

*P＜0.05。

2.6 治療前后2組VAS及SF-36量表評分比較

治療前，2組VAS及SF-36評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，2組SF-36評分有所上升，而VAS評分有所下降（P＜0.05）。且相較于對照組，觀察組SF-36評分更高，而VAS評分更低（P＜0.05），見表6。

表6 治療前后2組VAS及SF-36量表評分比較（）Tab.6 Comparison of VAS and SF-36 scale scores between the two groups before and after treatment（）

表6 治療前后2組VAS及SF-36量表評分比較（）Tab.6 Comparison of VAS and SF-36 scale scores between the two groups before and after treatment（）

*P＜0.05。

2.7 2組不良反應(yīng)率比較

治療期間，觀察組出現(xiàn)惡心1例，頭暈2例，總不良反應(yīng)率3.90%；對照組出現(xiàn)惡心1例，背痛1例，下肢痙攣1例，頭暈2例，總不良反應(yīng)率6.49%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.527，P=0.468）。

3 討論

絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的女性由于機(jī)體雌性激素分泌不足，導(dǎo)致骨量大量丟失，而自身骨質(zhì)吸收能力又有所減退，最終引起單位體積的骨基質(zhì)、骨礦含量減少，肢體出現(xiàn)疼痛、脊柱結(jié)構(gòu)異常，最終增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

阿倫磷酸鈉作為臨床上治療骨質(zhì)疏松癥常用藥物之一，對鈣具有較好的親和力。藥物進(jìn)入機(jī)體后可被骨吸收，進(jìn)而沉積于骨質(zhì)中，且抑制破骨細(xì)胞的生長。而當(dāng)破骨細(xì)胞破骨后，藥物則被釋放，從而再次被機(jī)體破骨細(xì)胞吸收，抑制其活性，形成循環(huán)，最終促進(jìn)骨密度的增加[15]。研究表明，阿倫磷酸鈉對骨質(zhì)疏松癥患者短期內(nèi)具有較好的治療效果，但長久用藥的治療效果并不明顯[16-17]，因此臨床上往往需結(jié)合其他藥物聯(lián)合治療。資料顯示，葉酸在預(yù)防骨質(zhì)疏松中具有重要的臨床意義。其作用機(jī)制可能為[18]：（1）防止細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)被破壞，減輕細(xì)胞氧化應(yīng)激，從而減少細(xì)胞凋亡；（2）葉酸可通過改善細(xì)胞同型半胱氨酸的代謝，并促進(jìn)一氧化氮合酶和一氧化氮的表達(dá)，進(jìn)而糾正機(jī)體成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的偶聯(lián)失衡，減少骨量丟失。既往已有研究表明，葉酸聯(lián)合阿倫磷酸鈉可改善老年人骨質(zhì)疏松情況[19]。筆者在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對特定人群-絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行葉酸聯(lián)合阿倫磷酸鈉治療，并評價(jià)其效果。25-OHD、CTX、BALP、BGP為骨代謝指標(biāo)之一，可反映機(jī)體骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的活性以及骨轉(zhuǎn)換率。而疼痛感及生活質(zhì)量是評估骨質(zhì)疏松及骨折患者康復(fù)效果最直觀的評價(jià)指標(biāo)之一。故筆者采用骨代謝生物學(xué)指標(biāo)以及，VAS、SF-36量表作為評估療效指標(biāo)之一。結(jié)果顯示，單純阿倫磷酸鈉或葉酸聯(lián)合阿倫磷酸鈉治療均可顯著改善患者的骨密度、骨代謝情況以及疼痛感和生活質(zhì)量，且聯(lián)合治療的改善效果更為明顯。這說明葉酸聯(lián)合阿倫磷酸鈉治療可增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨密度，并緩解患者的疼痛感，促進(jìn)其生活質(zhì)量的改善。此外，不良反應(yīng)結(jié)果顯示，兩組患者均有較低比例的不良反應(yīng)現(xiàn)象，通過對癥治療后即有所緩解，說明該方式的安全性較高。

研究表明，CCL4與破骨細(xì)胞的活性密切相關(guān)，并與骨代謝疾病的發(fā)展存在一定聯(lián)系[20]。CCL4對多種細(xì)胞均具有潛在趨化作用，而破骨細(xì)胞的遷移則是骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵過程之一。已有研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松患者CCL4水平顯著上升[21]。而FGF家族具有廣泛的生物學(xué)功能。FGF-23主要由成骨細(xì)胞分泌，其主要通過調(diào)節(jié)骨代謝中鈣、磷的水平從而參與骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展[22]，而FGF-21主要參與血管硬化、脂質(zhì)代謝等過程[23]。基于此，本研究以CCL4、FGF-21及FGF-23作為評價(jià)指標(biāo)之一。結(jié)果顯示，2種治療方式均可顯著改善患者CCL4、FGF-21及FGF-23水平，且聯(lián)合治療的改善效果更為明顯。這也為葉酸聯(lián)合阿倫磷酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的具體機(jī)制提供了依據(jù)。

綜上所述，葉酸聯(lián)合阿倫磷酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者臨床效果顯著，并能改善患者骨密度、骨代謝、CCL4以及纖維細(xì)胞生長因子水平。但本研究也存在以下不足：未動(dòng)態(tài)觀察各指標(biāo)變化情況，納入樣本為單中心小樣本。因此，仍需后續(xù)研究進(jìn)一步加以證實(shí)。