艾成菊，賈小村，郭奇振

（1.漯河市中心醫(yī)院輸血科；2.漯河市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 漯河 462000）

輸異體血在腦外傷、腦血管病等開顱手術(shù)較為常見。膠質(zhì)瘤為腦腫瘤中十分常見的惡性腫瘤，侵襲性極強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高并且一旦復(fù)發(fā)其惡性程度隨之提高,所以在手術(shù)時(shí)盡可能切除病灶尤為重要但由于膠質(zhì)瘤手術(shù)更為復(fù)雜兇險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，膠質(zhì)瘤切除手術(shù)必須具備充足的異體血方可進(jìn)行手術(shù)治療[1]。故異體血輸血成為困擾膠質(zhì)瘤手術(shù)實(shí)施的重要因素。雖然目前自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用在神經(jīng)外科手術(shù)中得到了廣泛開展,但自體血回輸在膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少,且無任何研究關(guān)于自體血回輸對(duì)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者凝血功能和術(shù)中血氧狀況的影響[2,3]。故本研究擬觀察自體血回輸與異體輸血對(duì)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者凝血系統(tǒng)及血液氧合狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2010年1月-2014年12月于我院接受膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的95例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為自體血回輸?shù)脑囼?yàn)組48例以及異體輸血的對(duì)照組47例，一般臨床資料如表1所示，兩組患者均具有可比性（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查確診膠質(zhì)瘤；⑵患者均為膠質(zhì)瘤初次發(fā)生；⑶患者符合自體回輸、異體輸血適應(yīng)癥；⑷患者及家屬均了解本研究?jī)?nèi)容、目的及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，愿意配合治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前存在血栓、白血病、DIC等血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；⑵病情危重，患者和（或）家屬放棄治療者；⑶預(yù)期生存周期＜1年者。

1.2 方法 兩組患者麻醉方法及生命體征監(jiān)測(cè)相同，常規(guī)的顯微鏡下大腦開顱膠質(zhì)瘤切除術(shù)。試驗(yàn)組術(shù)中選擇自體血回輸,采用自體血液回收機(jī)收集患者術(shù)中出血，120 mmHg負(fù)壓吸引,回收的血液給予肝素抗凝，分別經(jīng)過濾、離心、生理鹽水凈化后去除紅細(xì)胞碎片、肝素等雜質(zhì)，濃縮紅細(xì)胞，并根據(jù)輸血指征予以輸血治療。對(duì)照組給予常規(guī)的異體血回輸，回輸量選擇標(biāo)準(zhǔn)同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo) 取術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、血液成分、凝血功能相關(guān)指標(biāo)、血氧指標(biāo)、感染率、有效率、術(shù)后一年和三年生存率。其中血液成分包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞，利用邁瑞醫(yī)療生產(chǎn)的BC-5300全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定。凝血功能相關(guān)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、激活全血凝固時(shí)間(ACT)、紅細(xì)胞比容（Hct）、纖維蛋白原(Fg)、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），分別與術(shù)前、輸血前、輸血結(jié)束后采血并利用沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)（北京）有限公司凝血分析儀ALP TOP 700測(cè)定。血氧指標(biāo)包括氧分壓（PaO2）和血氧飽和度（SaO2），采集自監(jiān)測(cè)儀器。有效率判定標(biāo)準(zhǔn)為麻醉和手術(shù)順利實(shí)施，術(shù)中無明顯的呼吸、循環(huán)指標(biāo)紊亂，術(shù)后正常蘇醒，肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能均恢復(fù)正常狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件為SPSS23.0軟件，兩組間計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.05，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、血液成分比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、血液成分均相近（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、血液成分比較（）

表2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、血液成分比較（）

指標(biāo)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中輸血量(U)血液成分 中性粒細(xì)胞（%）淋巴細(xì)胞（%）血小板（g/L）紅細(xì)胞（g/L）白細(xì)胞（g/L）試驗(yàn)組(n=48)155.85±1.85 0.95±0.05 4.49±0.21 2.16±0.24 192.55±1.55 4.48±0.31 7.35±0.25對(duì)照組(n=47) t 156.10±1.80 0.90±0.10 4.53±0.23 2.14±0.22 193.10±1.58 4.45±0.33 7.39±0.27 P 0.421 0.298 0.295 0.289 0.266 0.288 0.289 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

2.2 凝血功能相關(guān)指標(biāo)分析 根據(jù)表3可知，兩組患者術(shù)前PT、APTT、TT、ACT、Hct、Fbg、Hb、PLT及INR等凝血功能相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)均相近(P＞0.05)。根據(jù)表4可知，與術(shù)前比較，兩組患者輸血前凝血指標(biāo)PT、APTT、TT、ACT和INR等均升高，而Hct、Fbg、Hb、PLT等指標(biāo)均降低，提示兩組患者的凝血功能較術(shù)前均存在減弱現(xiàn)象，與既往研究相符，患者需接受輸血治療以改善凝血功能，但兩組間上述指標(biāo)亦無明顯差異(P＞0.05)。根據(jù)表5可知，上述指標(biāo)均恢復(fù)至術(shù)前水平，提示凝血功能得到顯著改善，但但兩組間上述指標(biāo)依然無明顯差異(P＞0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者術(shù)前凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

項(xiàng)目 試驗(yàn)組(n=48)P PT(s)APTT(s)TT(s)ACT(s)Hct(%)Fbg(g/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)INR 11.87±1.29 30.29±2.38 16.85±1.38 105.62±3.92 39.82±2.58 2.79±0.58 135.61±10.87 198.56±18.21 0.98±0.08對(duì)照組(n=47) t 11.82±1.23 30.18±2.25 16.70±1.31 105.18±3.85 39.71±2.52 2.73±0.56 134.68±10.27 197.63±17.53 0.97±0.09 0.298 0.318 0.186 0.276 0.197 0.168 0.387 0.187 0.118 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

表4 兩組患者輸血前凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者輸血前凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

項(xiàng)目 試驗(yàn)組(n=48)P PT(s)APTT(s)TT(s)ACT(s)Hct(%)Fbg(g/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)INR 13.82±1.25 36.72±2.68 19.52±1.38 116.62±3.87 30.85±2.98 2.22±0.45 89.62±8.29 152.30±13.58 1.18±0.12對(duì)照組(n=47) t 13.26±1.27 35.52±2.58 19.48±1.45 115.29±3.65 30.72±2.78 2.31±0.49 90.62±8.33 150.29±10.31 1.17±0.15-0.301 0.262 0.276 0.318 0.268-0.206-0.316 0.298 0.365 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

表5 兩組患者輸血后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表5 兩組患者輸血后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

項(xiàng)目 試驗(yàn)組(n=48)P PT(s)APTT(s)TT(s)ACT(s)Hct(%)Fbg(g/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)INR 12.62±1.31 32.27±2.68 16.87±1.29 108.12±3.88 38.70±2.93 2.68±0.57 129.58±9.29 186.28±19.06 0.99±0.09對(duì)照組(n=47) t 12.51±1.29 32.28±2.78 16.72±1.39 108.27±3.71 38.87±2.68 2.61±0.58 129.08±9.21 188.58±19.18 0.98±0.09 0.318 0.326 0.197-0.122 0.256 0.178 0.405 0.293 0.178 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

2.3 血氧狀況分析 根據(jù)表6可知，兩組患者術(shù)前PaO2和SaO2較高，輸血前顯著降低，輸血后又恢復(fù)至術(shù)前水平，兩組患者變化趨勢(shì)一致，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 兩組患者輸血前后血氧狀況比較（）

表6 兩組患者輸血前后血氧狀況比較（）

組別PaO2(Kpa)t P SaO2(%)術(shù)前輸血前輸血后術(shù)前輸血前輸血后試驗(yàn)組(n=48)12.51±1.89 11.28±1.58 12.59±1.72 97.36±2.99 95.28±3.51 98.52±2.63對(duì)照組(n=47)12.42±1.87 11.19±1.32 12.46±1.58 97.25±2.98 95.11±3.06 98.45±2.57 0.398 0.278 0.318 0.328 0.192 0.571 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

2.4 預(yù)后分析 根據(jù)表7可知，試驗(yàn)組治療后感染率低于對(duì)照組，有效率及術(shù)后一年、三年生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 兩組患者預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

輸血是彌補(bǔ)手術(shù)出血，維持正常血容量和血壓，確保手術(shù)安全的重要保障。但發(fā)熱、溶血、等輸血常見過敏反應(yīng)一直困擾并威脅著臨床治療的安全。而且，異體血由于現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)手段問題，有出現(xiàn)血源性傳染性疾病，如艾滋病、乙肝、丙肝等感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增大了輸血風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究針對(duì)兩組輸血患者的感染率和有效率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療后感染率低于對(duì)照組，有效率及術(shù)后一年、三年生存率均高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)論一致，證實(shí)自體輸血可有效降低輸血感染率，改善輸血效果。此外，雖然我國(guó)人民無償獻(xiàn)血的意識(shí)得到了極大的提升和改善，但礙于我國(guó)巨大的人口基數(shù)和血液需求量，單純的異體血回輸難以滿足臨床治療的需要，極大的制約了我國(guó)手術(shù)的開展和順利實(shí)施[5]。因此，基于上述異體血的弊端，患者術(shù)中自體血回輸可顯著解決我國(guó)目前異體輸血的窘境，并節(jié)約大量寶貴的血液資源[6]。

近年來，隨著自體血回收和處置儀器的發(fā)展，自體血的臨床應(yīng)用日益簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)，但其治療的安全性和確切療效一直存在較大的爭(zhēng)論[7]。部分研究認(rèn)為自體血回收過程涉及肝素抗凝和紅細(xì)胞的洗滌、離心、濃縮等復(fù)雜的過程，可嚴(yán)重?fù)p傷紅細(xì)胞、血小板,導(dǎo)致血漿中大量的凝血因子破壞，極易出現(xiàn)凝血障礙和稀釋性凝血病[8]。但亦有研究認(rèn)為自體血回輸對(duì)機(jī)體凝血功能的損傷并不嚴(yán)重，可忽略，甚至因?yàn)樽泽w血液均為自身成分,不產(chǎn)生免疫抑制的同時(shí)可改善機(jī)體免疫功能和預(yù)后[9]。例如,有研究發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期給予自體血回輸，患者的無病生存期甚至高于異體輸血[10]。在心臟瓣膜置換術(shù)、頸椎手術(shù)中，相關(guān)研究特針對(duì)自體血回輸和異體血回輸患者的凝血功能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者均無限制區(qū)別[11]。

本研究基于上述現(xiàn)象,特針對(duì)膠質(zhì)瘤患者的凝血功能進(jìn)行觀察檢測(cè),首先發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤患者輸血前各項(xiàng)凝血功能相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前減弱,此現(xiàn)象在大多數(shù)開顱手術(shù)的研究中均得到證實(shí),分析認(rèn)為可能與開顱手術(shù)大量出血所致凝血功能障礙有關(guān)[12]。輸血后患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)較輸血前得到改善，恢復(fù)至術(shù)前水平，提示輸血改善患者凝血功能，證實(shí)輸血有效[13]。但針對(duì)兩組患者術(shù)前、輸血前、輸血后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)異體輸血和自體血輸血兩組患者的凝血指標(biāo)均無顯著差異,從而證實(shí)自體血回輸并不削弱患者的凝血功能,具有同異體血一致的凝血功能[14]。

血液的攜氧能力是其重要的功能之一,可反應(yīng)血液中紅細(xì)胞和血紅蛋白的含量與生理功能。本研究進(jìn)一步針對(duì)患者的血氧狀況進(jìn)行了分析[15]。觀察結(jié)果與凝血功能一致，即輸血前，患者的血氧狀況受手術(shù)影響，PaO2和SaO2均低于術(shù)前,但輸血后PaO2和SaO2均恢復(fù)至正常水平，提示自體血的攜氧能力亦與異體血相近,可滿足臨床手術(shù)治療的需要。因此，基于上述研究結(jié)論，在膠質(zhì)瘤開顱手術(shù)的治療中,自體輸血在不影響凝血系統(tǒng)和血液氧合情況下，可有效降低感染率，改善輸血療效和預(yù)后生存率，應(yīng)極大的倡導(dǎo)自體血的臨床應(yīng)用。