王鐵橋，李曉帆，廖熾泉，王穗瓊，方瑞

（廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510010）

新生兒感染性疾病發(fā)病急驟，癥狀不典型，死亡率高，故明確感染病原及耐藥性是新生兒抗感染治療的關(guān)鍵。細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定是病原菌檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但不同標(biāo)本來源的細(xì)菌意義不同，無菌體液標(biāo)本來源的細(xì)菌如嚴(yán)格無菌操作可信度更高，其耐藥性對臨床治療意義更大。而非無菌體液標(biāo)本來源的細(xì)菌尤其是條件致病菌，臨床準(zhǔn)確鑒定其為污染、感染或定植菌較為困難，而定植菌因長期暴露于抗生素選擇壓力下可能導(dǎo)致耐藥性更強(qiáng)，在細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果中反映的耐藥率更高。故對不同標(biāo)本來源的病原菌譜及耐藥性分析和掌握可以更好地為臨床治療決策提供依據(jù)，使治療更有針對性。本研究對我院2019年新生兒無菌體液與非無菌體液來源細(xì)菌的菌群分布及耐藥性差異進(jìn)行比較分析，為新生兒抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1?12月我院新生兒送檢的各類標(biāo)本分離所得的細(xì)菌菌株，同一新生兒重復(fù)分離株取首次分離的菌株。

1.2 試驗(yàn)方法

病原菌培養(yǎng)依據(jù)微生物臨床常規(guī)鑒定程序和《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程操作》。對病原菌的分析應(yīng)用法國生物梅里埃公司VITEK32全自動微生物鑒定系統(tǒng)鑒定細(xì)菌菌株。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）于2019年發(fā)布的判斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。質(zhì)控細(xì)菌菌株以標(biāo)準(zhǔn)的金黃色葡萄球菌ATCC29213菌株、大腸埃希菌ATCC 25922菌株、銅綠假單胞菌ATCC27853菌株作為質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒無菌體液標(biāo)本與非無菌體液標(biāo)本來源的細(xì)菌菌群分布

2019年本院分離自新生兒無菌體液標(biāo)本細(xì)菌350株，其中分離自血液標(biāo)本221株，靜脈導(dǎo)管標(biāo)本57株，尿液30株，腹水標(biāo)本21株，膿液標(biāo)本14株，腦脊液標(biāo)本5株，其他2株；分離自新生兒非無菌體液標(biāo)本細(xì)菌458株，其中分離自痰標(biāo)本350株，氣管內(nèi)導(dǎo)管標(biāo)本59株，肺泡灌洗液標(biāo)本22株，其他27株。兩種標(biāo)本菌群分布方面，無菌標(biāo)本以表皮葡萄球菌（21.14%）和肺炎克雷伯桿菌（12.29%）為主，非無菌標(biāo)本是肺炎克雷伯菌（30.79%）及大腸埃希菌（23.80%）為主。無菌標(biāo)本以血標(biāo)本為主，主要檢出陽性菌是表皮葡萄球菌（27.60%），人葡萄球菌（12.67%），陰性菌為肺炎克雷伯菌（11.31%）及大腸埃希菌（9.05%），各標(biāo)本詳細(xì)菌群分布情況見表1~表3。

表1 新生兒無菌標(biāo)本來源細(xì)菌菌群分布Table 1 Distribution of bacterial flora from neonatal sterile specimens(n=350)

表3 新生兒血培養(yǎng)來源細(xì)菌菌群分布Table 3 Distribution of bacterial flora from neonatal blood culture(n=221)

2.2 新生兒無菌標(biāo)本與非無菌標(biāo)本來源細(xì)菌耐藥性比較

兩種標(biāo)本均分離出大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果方面，無菌標(biāo)本和非無菌標(biāo)本分別檢出ESBLs（+）大腸埃希菌15株（檢出率35.71%）和64株（檢出率58.71%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無菌標(biāo)本的大腸埃希菌對阿莫西林克拉維酸鉀、復(fù)方新諾明、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率低于非無菌標(biāo)本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），未檢測到耐碳青霉烯類的大腸埃希菌。無菌標(biāo)本和非無菌標(biāo)本分別檢出ESBL（+）肺炎克雷伯菌23株（檢出率53.49%）和88株（檢出率62.41%），兩種標(biāo)本來源的肺炎克雷伯菌ESBL（+）檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,無菌標(biāo)本來源的肺炎克雷伯菌對阿莫西林克拉維酸鉀、復(fù)方新諾明、慶大霉素、頭孢哌酮舒巴坦耐藥率低于非無菌標(biāo)本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種標(biāo)本中MRSA檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未檢出耐利奈唑胺及萬古霉素金黃色葡萄球菌，對其他的抗菌藥物耐藥情況差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具體結(jié)果見表4~表6。

表4 新生兒無菌體液標(biāo)本與非無菌體液標(biāo)本來源大腸埃希菌耐藥率比較Table 4 Comparison of drug resistance rate of E.coli from neonatal sterile body fluid and non?sterile body fluid[n(%)]

表6 新生兒無菌體液標(biāo)本與非無菌體液標(biāo)本來源金黃色葡萄球菌耐藥率比較Table 6 Comparison of drug resistance rate of S.aureus from neonatal sterile body fluid and non?sterile body fluid[n(%)]

表2 新生兒非無菌標(biāo)本來源細(xì)菌菌群分布Table 2 Distribution of bacteria flora from neonatal non?ster?ile specimens(n=458)

3 討論

新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，使新生兒對入侵細(xì)菌的防御能力差，病原菌容易通過各種途徑侵入引起新生兒感染,是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因。明確感染病原及其耐藥性是新生兒抗感染治療的關(guān)鍵，故對其感染病原學(xué)的追蹤尤其重要。細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定是檢測病原菌的金標(biāo)準(zhǔn)，但不同標(biāo)本來源的結(jié)果意義有差異，無菌體液標(biāo)本如血液、腦脊液等監(jiān)測結(jié)果對臨床指導(dǎo)意義更大，受到臨床的高度關(guān)注和重視。目前主要的細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告分析結(jié)果包括無菌體液及非無菌體液來源細(xì)菌，其細(xì)菌菌群分布和耐藥性對具體感染（無菌部位還是有菌部位）的指示作用不強(qiáng)，而針對不同標(biāo)本來源的病原菌分別作細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析對臨床感染治療更具針對性，尤其對于特殊群體新生兒來說更有意義，因其感染癥狀陰匿，病情發(fā)展迅速，早期的經(jīng)驗(yàn)治療對新生兒感染的控制往往具有決定性作用。

表5 新生兒無菌體液標(biāo)本與非無菌體液標(biāo)本來源肺炎克雷伯菌耐藥率比較Table 5 Comparison of drug resistance rate of K.pneumoniae from neonatal sterile body fluid and non?sterilebody fluid[n(%)]

分析結(jié)果表明，新生兒無菌體液分離的細(xì)菌以凝固酶陰性葡萄球菌（46%）為主，分離率居前5位的細(xì)菌分別為表皮葡萄球菌（21.14%）、肺炎克雷伯菌（12.29%）、大腸埃希菌（12.00%）、人葡萄球菌（9.14%）、頭狀葡萄球菌（8.00%）。無菌體液標(biāo)本主要以血標(biāo)本為主（63.14%），而血標(biāo)本分離細(xì)菌主要以凝固酶陰性葡萄球菌（57.01%）為主，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[1?3]，主要原因可能與新生兒各種侵入性操作有關(guān)，如各種插管技術(shù)的開展和應(yīng)用，大大增加了凝固酶陰性葡萄球菌的感染機(jī)會，而同時(shí)由于凝固酶陰性葡萄球菌污染的可能性高[4?5]，且對常見抗菌藥物的耐藥率高，需要充分結(jié)合臨床綜合評估其感染的可能性以避免特殊級抗菌藥物如萬古霉素等的濫用。對血標(biāo)本檢出細(xì)菌分析結(jié)果顯示，革蘭陰性菌（肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌）在血培養(yǎng)來源細(xì)菌中占比為20.36%，考慮血培養(yǎng)陰性菌較陽性菌意義更大，故對血培養(yǎng)陰性菌需要更多的關(guān)注和重視，一旦報(bào)告為革蘭陰性菌臨床上應(yīng)高度警惕并分析其感染的風(fēng)險(xiǎn)和可能性并采取必要措施。對新生兒非無菌體液來源分離細(xì)菌結(jié)果分析顯示，主要以革蘭陰性菌（81%）為主，分離率位居前5位的細(xì)菌分別是肺炎克雷伯桿菌（30.79%）、大腸埃希菌（23.80%）、嗜麥芽窄食單胞菌（8.95%）、金黃色葡萄球菌（8.73%）以及銅綠假單胞菌（4.80%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌是導(dǎo)致新生兒非無菌部位感染的主要病原，而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的多重耐藥菌尤其是產(chǎn)ESBL細(xì)菌是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)，一旦ESBL（+）檢出率高，需嚴(yán)格加強(qiáng)手衛(wèi)生和隔離等操作。嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌等主要來源于非無菌體液，屬非發(fā)酵菌，檢出原因可能與其主要定植于包括人體呼吸道以及皮膚表面等有關(guān)，一旦檢出相關(guān)非發(fā)酵菌同樣需要臨床充分結(jié)合患兒病情去全面評估其是感染菌還是定植菌的可能性，以避免抗菌藥物的過度使用。

兩種標(biāo)本來源的大腸埃希菌耐藥性比較中，無菌標(biāo)本的大腸埃希菌ESBL（+）檢出率以及對新生兒常用抗菌藥物的耐藥率均較非無菌標(biāo)本低（除頭孢噻肟在經(jīng)驗(yàn)用藥指導(dǎo)中屬建議慎用級，其他均處于建議使用級）。耐藥率為0%~30%在經(jīng)驗(yàn)用藥中屬于建議使用級，耐藥率為30%~40%在經(jīng)驗(yàn)用藥中屬于建議預(yù)警級，耐藥率為40%~50%在經(jīng)驗(yàn)用藥中屬于建議慎用級等，表明新生兒無菌感染治療中具有更多藥物選擇，可綜合耐藥監(jiān)測結(jié)果選擇以避免更高級別的抗菌藥物使用或者濫用。兩種標(biāo)本均未檢出耐碳青霉烯類大腸埃希菌。無菌標(biāo)本中肺炎克雷伯菌ESBL（+）率較非無菌標(biāo)本低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無菌體液標(biāo)本來源的肺炎克雷伯桿菌對復(fù)方新諾明、阿莫西林克拉維酸鉀、慶大霉素以及頭孢哌酮舒巴坦耐藥率低于非無菌標(biāo)本來源菌株（P<0.05），表明無菌標(biāo)本肺炎克雷伯菌耐藥形勢總體較非無菌標(biāo)本好，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6?7]。導(dǎo)致耐藥性差異的原因可能在于分離自非無菌部位的細(xì)菌絕大部分可能是定植菌，而定植菌長期暴露于抗菌藥物選擇壓力下導(dǎo)致耐藥性較強(qiáng)，因此目前將無菌和非無菌標(biāo)本來源細(xì)菌做整體的細(xì)菌耐藥監(jiān)測可能導(dǎo)致本院或者本病區(qū)耐藥率偏高，從而限制某些抗菌藥物的選擇或者合理使用，這一點(diǎn)對于特殊群體兒童或新生兒來說尤其需要引起高度重視，因其群體特殊性，可選擇的抗菌藥物種類少，耐藥率的偏高往往導(dǎo)致選擇更高級別的抗菌藥物甚至導(dǎo)致臨床無藥可用。無菌體液與非無菌體液標(biāo)本均有檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌，無菌標(biāo)本來源的耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌檢出率低于非無菌來源標(biāo)本，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），總體上耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌檢出率與2018年全國兒童新生兒[8]亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌檢出率一致，綜合考慮全國亞胺培南耐藥大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌檢出率呈不斷緩慢上升趨勢以及亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌感染治療的特殊性，一旦檢出需要做好手衛(wèi)生以及隔離防護(hù)工作，并在治療上引起高度重視。無菌標(biāo)本來源的金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率高于非無菌標(biāo)本來源金黃色葡萄球菌，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），無菌標(biāo)本與非無菌標(biāo)本來源金黃色葡萄球菌對其他抗菌藥物的耐藥率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其原因可能與無菌標(biāo)本來源金黃色葡萄球菌菌株數(shù)過少有關(guān)。而在新生兒無菌體液標(biāo)本和非無菌體液標(biāo)本中均未檢出耐萬古霉素以及利奈唑胺的金黃色葡萄球菌。

本研究結(jié)果表明，無菌標(biāo)本及非無菌標(biāo)本來源細(xì)菌在菌群構(gòu)成及耐藥性方面均存在差異，基于無菌標(biāo)本來源結(jié)果可信度較高，對其細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果更能準(zhǔn)確反映感染菌菌種分布及耐藥性，對感染治療的指示作用更強(qiáng)等特點(diǎn)，而對整體標(biāo)本（包括無菌標(biāo)本和非無菌標(biāo)本）來源的細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析結(jié)果可能會導(dǎo)致耐藥率較實(shí)際情況偏高，從而限制某些抗菌藥物的使用，降低細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床價(jià)值。特別對特殊群體兒童及新生兒來說，耐藥率的偏高將導(dǎo)致更高級別抗菌藥物的使用甚至導(dǎo)致無藥可用，因此建議對特定病區(qū)或科室特別是危重癥病區(qū)的細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行無菌標(biāo)本和有菌標(biāo)本的分別監(jiān)測，從而使細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果能更好地體現(xiàn)實(shí)際情況，更好地指導(dǎo)抗菌藥物合理使用，延緩耐藥的發(fā)生。