劉清華，劉愷怡，侯淳容

（梅州市人民醫(yī)院病理科，廣東梅州 514031）

近年來，終末期腎病患者數(shù)量逐漸增多，死亡率也隨之上升，給患者生命健康及社會公共衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。我國終末期腎病病因以腎小球疾病為主，因此明確慢性腎臟疾病早期診斷，進(jìn)行合理干預(yù)可延緩其發(fā)展，減少患者死亡率[2]。慢性腎臟病的流行病學(xué)研究對腎臟疾病的診斷有重要參考價值，因而有關(guān)其的流行病學(xué)研究很多，大部分已表明腎小球疾病譜正發(fā)生改變，我國則顯示膜性腎病發(fā)病率近年來顯著增加[3?4]。然而不同地域病理類型結(jié)構(gòu)譜均存在一定差異，可能與不同人種、地域、環(huán)境有關(guān)。梅州地處閩粵贛三省交界，擁有較多人口，歷年來有較多人口聚集，因而腎臟疾病譜可能與其他地區(qū)有所差異[5]。為了解近年來梅州地區(qū)各種腎臟疾病的臨床特點(diǎn)及患病趨勢，本研究回顧性分析近10年來在我院接受經(jīng)皮腎穿刺活檢的1 886例患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月-2020年1月10年間在我院接受經(jīng)皮腎穿刺活檢的患者的臨床與病理資料，共1 886例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《腎活檢病理學(xué)》[6]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者符合腎穿刺指征且均被診斷為腎臟疾病，并根據(jù)病理檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分類，主要有原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病和其他腎臟疾?。ㄟz傳性疾病及診斷不明等）；（2）病理檢查方式包括光鏡、免疫檢查等；（3）患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因精神疾病或其他原因無法配合穿刺及人口學(xué)資料調(diào)查；（2）重復(fù)腎活檢中診斷結(jié)果相同的非初次腎活檢患者；（3）合并腎穿刺禁忌證或因腎部腫瘤已行手術(shù)治療。

1.2 腎穿活檢與病理檢查

1.2.1 腎活檢 患者在利多卡因局部麻醉后經(jīng)B超引導(dǎo)采用自動穿刺活檢和一次性穿刺針進(jìn)行穿刺，取右腎下極為穿刺點(diǎn)進(jìn)行2次常規(guī)穿刺，獲取2條腎小球≥10個的病例標(biāo)本，所取標(biāo)本快速送往實(shí)驗(yàn)室；患者穿刺前注射止血藥，術(shù)后加壓包扎，平躺12 h，連續(xù)監(jiān)測術(shù)后12 h內(nèi)尿常規(guī)及觀察其腰腹部癥狀。

1.2.2 光鏡檢查 腎穿組織經(jīng)4%中性甲醛進(jìn)行固定后，經(jīng)乙醇和二甲苯等脫水、透明、石蠟包埋，石蠟包埋后連續(xù)切片，并分別進(jìn)行HE染色和行PAS、Masson、PASM、剛果紅特殊染色。

1.2.3 免疫熒光檢查 免疫熒光檢查標(biāo)本OCT（optimum cutting temperature）包埋，冰凍切片后，直接行熒光法檢測IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fibrino?gen、HBsAg和HBcAg。

1.2.4 電鏡檢查 部分病例標(biāo)本經(jīng)冷戊二醛固定后外送行透射電鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 近10年腎穿病理活檢結(jié)果及各類型腎病發(fā)生率變化 本組1 886例腎活檢標(biāo)本主要包括原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病和其他腎臟疾病（遺傳性疾病及診斷不明等）。（2）分析原發(fā)性腎小球疾病（腎小球輕微病變、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎、IgA腎病、硬化性腎小球腎炎）和繼發(fā)性腎小球疾?。ɡ钳徯阅I炎、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎損害、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎）主要類型占比情況，及2015年前后變化情況。

1.3.2 分析前5種主要腎病類型性別及年齡分布情況 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及病理類型分布情況

1 886例患者，年齡2~82歲，平均（41.87±18.50）歲，其中男性940例，平均年齡（41.81±19.53）歲，女性946例，平均年齡（41.94±17.43）歲；所有腎活檢標(biāo)本均為固有腎臟，無移植腎。

腎穿病理活檢檢出率最高為原發(fā)性腎小球疾病，占總數(shù)的88.55%，繼發(fā)性腎小球疾病檢出率次之，占總數(shù)的10.71%；2015-2020年腎穿病理活檢率為78.47%，明顯高于2010-2014年21.53%（P<0.01），見表1。

表1 病理類型分布情況分析Table 1 Distribution of pathological types[n(%)]

2.2 不同腎小球疾病類型占比情況比較

原發(fā)性腎小球疾病主要檢出為腎小球輕微病變、膜性腎病、IgA腎病、硬化性腎小球腎炎，分別占總檢出率的34.09%、23.28%、15.38%、6.04%，繼發(fā)性腎小球疾病主要檢出為狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎炎，分別占總檢出率的7.53%、1.54%、1.38%；且2015-2020年檢出率均較2010-2014年明顯增加（（P<0.05或P<0.01）。見表2。

表2 不同腎小球疾病類型占比情況比較Table 2 Comparison of different types of glomerular diseases[n(%)]

2.3 主要腎病類型年齡及性別分布情況比較

腎小球輕微病變、IgA腎病、狼瘡性腎炎患者主要為≤30歲的年輕人，構(gòu)成比分別為42.15%、37.59%、45.77%。膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥患者主要為51歲以上人群，構(gòu)成比分別為55.58%（27.56%+28.02%）、57.01%（27.19%+29.82%）。狼瘡性腎炎多發(fā)于≤30歲的年輕人（45.77%），且女性患者為多（81.69%）。見表3。

表3 主要腎病類型年齡及性別分布情況比較Table 3 Comparison of age and gender distribution of main types of nephropathy[n(%)]

3 討論

腎小球疾病是主要累及雙側(cè)腎小球的主要腎臟疾病，病因多種多樣，因此具體發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)也各不相同，而其治療方法及預(yù)后情況也有較大差別[7]。我國慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)10.02%，其中腎小球疾病占腎臟病人群的63.3%~71.1%，是引起慢性腎衰竭的主要病因，因而早期加強(qiáng)對腎小球疾病相關(guān)研究對患者診斷及治療有重要意義，也為預(yù)后提供重要依據(jù)[8?9]。本研究通過對梅州地區(qū)過去10年病理資料進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步了解對腎臟病理疾病譜變化及性別年齡分布特征。

本研究結(jié)果顯示，梅州地區(qū)過去10年腎穿病理活檢檢出率最高為原發(fā)性腎小球疾病，占總數(shù)的88.55%，繼發(fā)性腎小球疾病檢出率次之，占總數(shù)的10.71%；2015-2020年腎穿病理活檢率為78.47%，明顯高于2010-2014年的21.53%，提示原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病目前仍為發(fā)生于腎臟病患者的主要疾病，且近年呈明顯上升趨勢。這可能與近年環(huán)境變化及病檢技術(shù)變發(fā)展相關(guān)。超微病理診斷技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，如電鏡檢查作為腎臟病理診斷重要組成部分，能觀察到細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，清晰對腎組織內(nèi)形成的特殊有型結(jié)構(gòu)和特定形態(tài)沉積物進(jìn)行分辨，因而腎活檢指征近年來明顯放寬[10]。這與程璐等[11]關(guān)于近年腎穿活檢指征放寬的描述一致。

原發(fā)性腎小球疾病主要檢出為腎小球輕微病變、膜性腎病、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥，繼發(fā)性腎小球疾病主要檢出為狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎炎，且后5年檢出率均較前5年檢出率明顯增加，提示原發(fā)性腎小球的檢出主要以腎小球輕微病變、膜性腎病的為主，且近年來明顯增加。本研究結(jié)果顯示年齡≤30歲腎小球輕微病變患者明顯多于其他年齡組[12]，輕微病變是“大雜燴”，而非獨(dú)立的腎炎，常見3種情況：①特發(fā)性輕微腎小球病變；②各種腎小球疾病的起始階段或恢復(fù)階段；③病變輕微的各型腎小球腎炎[13]，對光鏡診斷為輕微病變的患者，應(yīng)結(jié)合臨床及電鏡等仍不能明確診斷者，才診斷為輕微病變，因需外送導(dǎo)致電鏡檢測率較低，導(dǎo)致比例偏高，經(jīng)常規(guī)電鏡檢查和疾病診斷和病理技術(shù)提高后，其所占比例將呈下降趨勢。膜性腎病作為一種會引起腎小球臟層上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚的自身免疫性疾病，其檢出率的增高可能與近年空氣污染加劇有關(guān)[14]。徐靜等[15]的研究表明，暴露細(xì)顆粒會促進(jìn)生產(chǎn)自身抗體和免疫復(fù)合物，細(xì)胞因子在氣道產(chǎn)生效應(yīng)，空氣污染溢出進(jìn)入循環(huán)，影響自身免疫反應(yīng)和進(jìn)一步事件，增加機(jī)體循環(huán)水平炎性介質(zhì)（如纖溶酶原激活物抑制劑等）。目前許多發(fā)展中國家均呈現(xiàn)原發(fā)性膜性腎病發(fā)病率上升趨勢，隨著社會和經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，多數(shù)患者因?yàn)榧?xì)菌感染及職業(yè)暴露而增加膜性腎病發(fā)病幾率[16?17]。其具體機(jī)制有待于繼續(xù)探索[18]。其次，膜性腎病常見于老年人，隨著人口老齡化的變化趨勢，且老年人行腎活檢的比例增加，膜性腎病檢出的比例也會逐漸增高。

本研究還表明，膜性腎病、硬化性腎小球腎炎患者在50歲以上人群比例增加，這可能也與我國老年人口增加，老年化進(jìn)程加快有關(guān)。需引起注意的是狼瘡性腎炎近10年發(fā)病率也居于繼發(fā)性腎小球疾病發(fā)病人數(shù)的首位，且多發(fā)于年輕女性，其發(fā)病受性激素、環(huán)境、免疫反應(yīng)等的影響，而近年不僅環(huán)境問題日益嚴(yán)重，年輕人的生存壓力也逐漸增加，熬夜、酗酒等因素可能引起內(nèi)分泌失調(diào)，影響機(jī)體免疫力，從而增加年輕女性狼瘡性腎炎發(fā)病率[19]。

目前國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報告糖尿病腎病呈上升趁勢，但占比高低不一，與不同醫(yī)院對糖尿病患者合并腎損害的行腎活檢指證不同有關(guān)，本組糖尿病腎病腎活檢檢出率呈上升趨勢，但低于實(shí)際患病率，考慮為糖尿病合并蛋白尿患者早期大多就診于內(nèi)分泌內(nèi)科。且部分糖尿病腎病患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及眼底檢查，高度懷疑糖尿病腎病時一般不再行腎活檢，因此實(shí)際糖尿病腎病的發(fā)病率會更高。

綜上所述，梅州地區(qū)近10年來腎穿活檢人數(shù)呈不斷上升趨勢，而腎小球輕微病變、膜性腎病、IGA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、系膜增生性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等病的檢出率呈現(xiàn)明顯增高，這可能與近年環(huán)境變化及人口老齡化社會的發(fā)展有關(guān)。此外，膜性腎病、硬化性腎小球腎炎患者在50歲以上人群比例增加；狼瘡性腎炎居繼發(fā)性腎小球疾病發(fā)病人數(shù)的首位，且多發(fā)于年輕女性。本院患者絕大多數(shù)來自梅州地區(qū)，可認(rèn)為本組資料基本上反映了梅州地區(qū)腎臟疾病的現(xiàn)狀。