武融青 王 瀟 王美瑤 徐成仕 李正偉 李志強(qiáng) 陳勁草

對于大腦皮層功能區(qū)及深部病變，為保留神經(jīng)功能，一次性、無偏差地并安全地最大程度切除病變至關(guān)重要。神經(jīng)導(dǎo)航目前已廣泛運(yùn)用于指導(dǎo)顱內(nèi)腫瘤的切除，但開顱后腦組織位移造成的“脫靶”以及術(shù)中無參照，導(dǎo)致術(shù)中很難判斷病變是否切除完全。術(shù)中B超可實(shí)時、多角度探查病變。2017年12月至2020年12月在神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合B超引導(dǎo)下切除大腦皮層功能區(qū)及深部病變25例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料25例中，男13例，女12例；年齡4～69歲，平均47歲。頭痛、頭暈8例，癲癇6例，單側(cè)肢體乏力或感覺異常4例，視野缺損3例，中樞性面癱1例，感覺性失語1例，無癥狀5例。術(shù)前均行頭部CT及MRI檢查，25例共發(fā)現(xiàn)病灶32個，最大徑0.6 ～6.5 cm，平均2.1 cm；形態(tài)規(guī)則且輪廓清晰9個，形態(tài)呈菜花樣或分葉形但輪廓清晰9個，形態(tài)不規(guī)則且與正常腦組織邊界不清14個；位于胼胝體體部1個，丘腦及內(nèi)囊1個，基底節(jié)1個，大腦皮質(zhì)功能區(qū)29個[根據(jù)Brodman分區(qū)法，位于額葉聯(lián)合皮質(zhì)區(qū)4個，運(yùn)動前區(qū)及運(yùn)動區(qū)2個，運(yùn)動區(qū)及軀體感覺區(qū)6個，軀體感覺區(qū)及軀體感覺聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)區(qū)4個，運(yùn)動語言中樞（Broca區(qū)）2個，聽覺語言中樞及聽覺皮質(zhì)區(qū)3個，視覺語言中樞1個，視覺皮質(zhì)區(qū)2個，運(yùn)用中樞2個，嗅覺皮質(zhì)區(qū)3個]。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)CT及MRI檢查初步確定病變范圍，通過神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)計最小皮瓣、骨窗及合適的入路。打開硬腦膜后，先行MRI神經(jīng)導(dǎo)航定位病變，然后使用B超證實(shí)，并測量病灶大小、深度、血供及病灶與周圍血管的關(guān)系，矯正皮層切口及皮層下造瘺的方向和深度，在顯微鏡下切除病變。術(shù)中靈活運(yùn)用B超隨時了解病變位置及切除程度，掃描時清除術(shù)腔中的血凝塊及止血材料，注滿生理鹽水。6例癲癇術(shù)中行皮層腦電描記，12例中央?yún)^(qū)病變術(shù)中輔以神經(jīng)電生理監(jiān)測及喚醒技術(shù)，8例腦膠質(zhì)瘤在5-氨酸乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）熒光引導(dǎo)下切除。

1.3 療效評估 術(shù)后24～72 h內(nèi)復(fù)查MRI，分析病變切除程度，記錄術(shù)后神經(jīng)功能變化。隨訪記錄康復(fù)情況以及腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 術(shù)中B超均完整、清晰顯示32個病灶，病灶距腦表面0.1 ～3.4 cm，平均1.4 cm；其中29個皮層功能區(qū)病灶，術(shù)中B超定位與MRI神經(jīng)導(dǎo)航定位無偏差；而3個深部病灶均有不同程度位移，最大誤差約為1 cm。術(shù)后MRI顯示，22例病變?nèi)谐?例高級別膠質(zhì)瘤次全切除，1例多發(fā)腦結(jié)核瘤切除80%。術(shù)后神經(jīng)功能損傷加重及新增副損傷4例。隨訪截至2021年3月，25例中，失隨訪2例，其余23例平均隨訪13.3 個月，14例非惡性腫瘤癥狀明顯緩解，3例膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、無進(jìn)展生存期平均13個月，2例肺腺癌轉(zhuǎn)移瘤及另4例膠質(zhì)瘤未復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果 膠質(zhì)瘤8例，海綿狀血管瘤10例，肺腺癌轉(zhuǎn)移瘤3例，巨大動脈瘤1例，結(jié)核瘤1例，胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤1例，青少年多形性低級別上皮腫瘤1例。

2.3 典型病例

病例1：61歲男性，因腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后1年復(fù)發(fā)入院。腦MRI平掃+增強(qiáng)示左側(cè)頂葉不規(guī)則長T1、長T2flair高信號術(shù)腔影，邊緣見大片狀高T2flair高信號水腫帶，及數(shù)枚不均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)（圖1A）。全麻后經(jīng)MRI神經(jīng)導(dǎo)航定位顱內(nèi)病變，設(shè)計開顱部位及骨窗大小。剪開硬膜后B超定位3個腫瘤（圖1D），與MRI神經(jīng)導(dǎo)航定位無明顯偏差，黃熒光成像下切除囊周2個腫瘤，再次B超探查并定位囊后一腫瘤組織（圖1E），5-ALA熒光引導(dǎo)下切除（圖1C）。術(shù)后恢復(fù)良好，腦MRI平掃+增強(qiáng)顯示腫瘤切除效果滿意（圖1B），術(shù)后病理診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

圖1 左側(cè)頂葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)中B超聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助下手術(shù)治療前后影像

病例2：61歲男性，因間斷頭痛1年，加重伴嘔吐5 d入院。腦MRI平掃+增強(qiáng)示胼胝體體部左上方結(jié)節(jié)狀短T1、短T2、T2flair高低混雜信號，邊緣見環(huán)形低信號環(huán)，該結(jié)節(jié)強(qiáng)化不明顯（圖2A）。全麻后經(jīng)MRI神經(jīng)導(dǎo)航定位顱內(nèi)病變，設(shè)計開顱部位及骨窗大小。剪開硬膜后B超定位1個稍高回聲光團(tuán)（圖2B），大小約為1.3 cm×0.8 cm，距腦表面約3 cm，位置與MRI神經(jīng)導(dǎo)航偏差約1 cm，以B超定位為準(zhǔn)，矯正手術(shù)入路，術(shù)中多次監(jiān)測以保證手術(shù)入路無偏斜（圖2C）。腫瘤切除后腦表面切口直徑僅1.5 cm（圖2D）。術(shù)后恢復(fù)良好，腦MRI平掃+增強(qiáng)顯示腫瘤切除效果滿意，術(shù)后病理診斷為海綿狀血管瘤。

圖2 胼胝體體部海綿狀血管瘤術(shù)中B超聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助下手術(shù)治療前后影像

3 討論

在大腦功能區(qū)及腦深病變切除術(shù)中，病灶的精準(zhǔn)定位和手術(shù)入路的正確選擇，是減少、甚至避免損傷正常腦組織的關(guān)鍵。根據(jù)術(shù)前CT及MRI影像，可在神經(jīng)導(dǎo)航指導(dǎo)下制訂手術(shù)方案，但腦移位現(xiàn)象的存在使神經(jīng)導(dǎo)航并不如預(yù)期可靠。所謂腦移位，是指原本密閉的顱腔在術(shù)中開放后腦脊液流失、皮質(zhì)腫脹、術(shù)腔塌陷、暴露目標(biāo)病灶的過程中不可避免地牽拉腦組織以及重力、體位改變、使用甘露醇等多種因素，從而導(dǎo)致腦組織形狀及空間位置的改變。Gerard等[1]回顧并總結(jié)關(guān)于腦移位的研究發(fā)現(xiàn)，硬腦膜、腦皮質(zhì)、錐體束、大腦血管、中線結(jié)構(gòu)均可發(fā)生不同程度的位移，腫瘤中心的平均位移2.0 ～3.8 mm，腫瘤邊緣的最大位移可高達(dá)30.9 mm。Pedtridis等[2]單獨(dú)使用神經(jīng)導(dǎo)航的“脫靶”率高達(dá)26%?？梢妴渭円揽啃g(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航，并不能完全避免術(shù)中“脫靶”，仍需術(shù)中影像學(xué)技術(shù)幫助實(shí)時了解病變的準(zhǔn)確位置，特別是小病灶（直徑≤1 cm）[3]。術(shù)中MRI及CT圖像分辨率高、成像方式多樣，但造價昂貴，使用繁瑣，對手術(shù)室要求高，成像時間長，難以在術(shù)中普及。而超聲則價格低廉，操作簡便，成像迅速，可隨時、動態(tài)、多方位觀察病灶。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展、顱腦專用高頻探頭應(yīng)用、多種成像方式的引入以及經(jīng)驗(yàn)的積累，越來越多的研究表明術(shù)中超聲具有較高的實(shí)用價值：①除動脈瘤和顱底腫瘤外，超聲對膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管瘤、鞍區(qū)腫瘤、腦膿腫及動靜脈畸形等均顯示良好[4]，對于癲癇相關(guān)的局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良的分辨率高于MRI[5]；②在神經(jīng)導(dǎo)航的基礎(chǔ)上，使用術(shù)中超聲時，顱內(nèi)病灶的全切除率顯著高于不使用任何術(shù)中影像技術(shù)[6]；③一項(xiàng)薈萃分析顯示術(shù)中超聲對膠質(zhì)瘤的定位成功率高達(dá)100%，全切除率約為77%[7]；④另有薈萃分析表明術(shù)中B超雖對于殘余膠質(zhì)瘤的敏感度不足，但特異度較高[8，9]，甚至略高于術(shù)中MRI及5-ALA熒光引導(dǎo)技術(shù)[9]；⑤在轉(zhuǎn)移瘤、海綿狀血管瘤以及經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)中，使用超聲也收益顯著[10～14]。

總結(jié)本文25例術(shù)中B超的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，B超在大腦皮層功能區(qū)以及腦深部病變切除術(shù)中的價值主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①圖像反應(yīng)病灶的即時位置，可規(guī)避術(shù)中操作等原因造成的偏移，減少暴露病灶過程中造成的損傷，特別時當(dāng)病變微小、位于深部或重要功能區(qū)時，首次深入即探查到病變顯得尤為重要；②對于呈菜花樣或分葉狀等形態(tài)不規(guī)則，以及多發(fā)或具有衛(wèi)星灶的病變，切除過程中腦組織塌陷極可能隱藏殘余病變，術(shù)中B超可任意角度、實(shí)時探查以確認(rèn)切除完全、沒有遺漏，方法簡便，優(yōu)于術(shù)中MRI；③對于與正常組織分界不清的病變，特別是對于不能染色以確定其邊界的腫瘤，B超協(xié)助確定切除范圍，對良性病變周圍的正常腦功能有保護(hù)作用[15]；④運(yùn)用B超可在關(guān)顱前探查有無硬膜下血腫等；⑤多普勒超聲可展示病灶血供與周圍血管的關(guān)系，避免損傷大血管，減少出血。而術(shù)中B超的局限性在于：①探查深度有限，一般距腦表面不超過5 cm；②B超掃查范圍取決于骨窗的大小及位置，小骨窗可能干擾選用特殊手術(shù)入路，如避開功能區(qū)到達(dá)靶點(diǎn)的斜行手術(shù)通道；③病變切除后術(shù)腔周邊急性水腫的組織也呈高回聲，不易與病變組織相鑒別；④浸潤性或侵襲性腫瘤常變現(xiàn)為邊界不清，即使在超聲上有明顯的腫瘤邊緣也可能是不真實(shí)的，而且可能與CT或MRI顯示的邊緣不符。

本文25例中，治療效果不理想4例，均為高級別膠質(zhì)瘤，盡管術(shù)中運(yùn)用B超實(shí)時定位腫瘤，聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測、喚醒麻醉、5-ALA熒光引導(dǎo)等多技術(shù)，確保以最小的損傷為代價、最大程度地切除腫瘤，但術(shù)后仍然出現(xiàn)新增神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，或原有神經(jīng)功能障礙加重，雖然其中2例經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練略有好轉(zhuǎn)。可見，相比于其他腦功能區(qū)病變，如何在延長膠質(zhì)瘤病人生存時間的同時提高生活質(zhì)量，仍是臨床面臨的難題。本文22例術(shù)后MRI顯示病變?nèi)谐校?例膠質(zhì)瘤隨訪期間復(fù)發(fā)，可能是未對切除邊緣腦組織的行病理檢查，非真正全切除。

總之，開顱前神經(jīng)導(dǎo)航有助于腦皮層功能區(qū)和腦深部病變的精確定位，指導(dǎo)骨窗位置及大小的設(shè)計，甚至達(dá)到開顱術(shù)“鎖孔化”；但面對開顱后深部、微小病灶的“脫靶”，術(shù)中B超則可以彌補(bǔ)神經(jīng)導(dǎo)航這一不足，協(xié)助定位、規(guī)劃最佳入路，特別是對于形態(tài)不規(guī)則、且不能染色的病變，術(shù)中B超可隨時確認(rèn)切除程度，便捷程度明顯優(yōu)于MRI，但對高級別膠質(zhì)瘤的神經(jīng)功能保護(hù)未見顯著作用，可能是因?yàn)楦呒墑e膠質(zhì)瘤呈浸潤性生長，形態(tài)多不規(guī)則，手術(shù)很難沿腫瘤邊界切除而不影響周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。